pobierz

oŚWADczEN|E MAJĄTKoWE
radnego gminy
rĄ
\l'-1i , I -r -J I r,
l,^.,r
r
l \ t t , g Ą U | a \ v * . r \ L . l u r ' , d, n i a
(miej$owoŚć)
-\,ffi
r,
Uwaga:
1. osoba składającaoświadczenieobowiązanajest do zgodneg o z prawdą,starannego i zupełnego
wypełnienia każdejz rubryk.
2, Jeże|iposzczegó|ne rubryki nie znajdująw konkretnym przypadku zastosowania, naIeży
wpisać ..nie
dotvczv".
3, osoba składającaoświadczenieobowiązanajest określićprzynależnośó
poszczegÓlnych składników
majątkowych, dochodów izobowiązań do majqtku odrębnego i majątkuobjęteg-omatz'enstą
wspó|nością majątkową.
4' oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą,
5. oświadczenieo stanie majątkowymobejmuje również wierzytelności
pienięzne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w częściB zaśinformacje niejawne dotyczące
adresu zamieszkania składającegooświadczenieoraz miejsca położenianieruchomości.
czĘŚc A
Ja, niŻejpodpisany(a),
,\t
U.,,tuJU"r
urodzony(a)
O1-C{ - nE UO
Łlrę-i
t]|qąę.'.:'*[ł,
i
(imionai nazwiskooraz nazwiskorodowe)
(miejscezatrudnienia,
stanowiskolubfunkcja)
pa zapoznaniusię z przepisami
ustawyz dnia8 marca,t990r. o samoządziegminnym(Dz,U' zZa1x r. Nr 142,
p o z . 1 5 9 1o r a z z 2 0 0 2 r .N r 2 3 ,p o 2 . 2 2 0N, r 6 2 ,p o z .5 5 8 ,N r 1 1 3 ,p o z . 9 B 4N, r 1 5 3 ,p o z .
t Z 7 1i N r 2 l 4 , p o z .
1806)' zgodnie z ar1'.24h tej ustawyoświadczam,
że posiadamwchodzqceW składma.łzeńskiei
wspolności
majątkowej
Iubstanowiące
mojmajqtekodrębny:
t.
ZasobypenĘirc:
- Środki pienięznezgromadzone
po|skiej:
WWa|ucie
\l
u svKj
- środkipienięznezgromadzone
W Wa|ucieobóej: \u" o.rY,,
papierywańoŚciowe:
na kwotę:
@ www.signform.plSp. z o.0., e-maii:[email protected],tel./fax.(0-22)626 E2 gS, (O_22)626 92 gT
il.
m 2,o wartości:
1 . Dom o powierzchni
prawny'w.} d\ii
tytuł
2 . M i e s z k a n i eo o o w i rzchni:
tytułprawny:
lh
^,,
V r\€.
' o wartości:
3 . Gospodarstworolne:
{^rrŁ/
rodzajgospodarstwa:
o WańoŚci:
fg-u... V-
rodza)zabudowy:
( ę.u s,-\--
tytułprawny:
\-'i
, powierzchnia:
\:i"=-ł-
v',L
Ztego iytułuosiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegłympzychod i dochÓd w wysokości: \Ą-isŁ..,
4 . Innenieruchomosci.
powiezchnia:
o wańości:
I i
U
r-,
I IT U
ool) ,
prawny:LJłnJ\voi
tytuł
il1.
1
L
lub
Posiadamudziatyw społkachhand|owychz udziałemgminnychosob prawnych
_
podaÓ
liczbei emitenta
udziałÓw
przedsiębiorcow,
w ktorych uczestniczątakie osoby na|eŻy
^i
t/N)
udziałyte stanowiąpakiet większy niŻ 10o/o
udziałoww społce:
.r.
!.
I, J.{
--l
.'\ł
rlw!r\\-{-,j/v),
,\
dochodw wysokości:
Z tegotytułu
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
_ nalezypodać|iczbęi emitentaudziałow:
2. Posiadamudziaływ innychspołkachhand|owych
{\r'ę,
Ztego tytułu
dochódw wysokoŚci:
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
tv.
gminnychosÓb prawnych|ub
1. Posiadamakcjew społkachhandlowychz udziałem
przedsiębiorcow'W ktorych uczestniczątakieosoby na|eŻypodac |iczbęi emitentaakcji.
.*,V=rC-\rr
SP' z o.o.,e.mail:[email protected]' tel./fax'(0-22)626 92 95, (0-22)626 92 97
@ ww\Ą,.signform'pl
akc1ete StanowiąpakietWiękSZyniŻ 10%akcjiw społce: 'fi.ł- .J.-'V*'ąxr''
\)
\*r
Z tego tytułuosiągnąłem(ę.lam)
w roku ubiegłymdochod w wysokosci' g'2
!
\,'
oL.,K...a;l
2. Posiadam akcje w innychspÓłkachhand|owych- rta|eŻy
podaÓ |iczbęi emitentaakcji:
Ztego tytułuosiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochodw wysokosci.fiił
o\,oV-!*-ł'.
.-;L)
V.
Nabyłem(am)
(nabył
mój mażonek,zwyłączeniem
mieniapzyna|eŻnego
dojegomajątku
odrębnego)od SkarbuPaństwa,innejpaństwowej
jednosteksamorzqdu
osobyprawnej,
terytorialnego'
ich zwiękow lub od komuna|nej
osobyprawnejnastępujące
mienie,ktore
podlegało
zbyciu"wdrodzepzetargu- na|eży
podaóopismieniai datęnabycia,od kogo:
vt.
1. Prowadzę działa|noŚcgospodarczą(na|eŻypodac formę prawnąi przedmiotdziała|ności):
\\\.t-'
-osoDtscte:
u \r"t ,
r
_wi,
-wspolniez innymiosobami.
fr,uv "/
Ztego tytułuosiągnqłem(ęłam)
przychÓdidochod w wysokoŚci:
w roku ubiegłym
\'\'\
l
\,/!c>
2. Zarzqdzamdziała|noŚcią
gbs
pełnom
lub j estem przedstawicieIem
ocnikiemtakiej
działa|ności
(naiezypodac formęprawnąi pzedmiot działaIności):
\ i\!-
-osobiŚcie: r'.t'.lt-z
-wspolnie
z innymiosobami:
t]'v\'Łl
Z tegotytułuosiągnąłem(ęłam)
pzychÓd i dochodw wysokoŚci:
w rokuubiegłym
@www-signform.pl
sp. z o.o.,[email protected],
iel.tfax.(D-zz)62692 -o5,(o-zz)62692 97
Ml.
W społkachhandIowych(nazwa,siedzibaspołki): f.".{-,
-jestemcz.lonkiem
zaządu (od kiedy):
-jestem cz.lonkiemrady nadzorczej(od kiedy);
-.1estemczłonkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy):
\lir..t-Y
Lli-r (i t
Ztego tytułuosiągnąłem(ęłam)
dochodw wysokości:
w rokuubiegłym
U.,rł-, *\oY...t'.o*n'
,i\
\./
v
)
Mil_
Innedochodyosiąganez tytułu
|ubzajęc,z podaniem
zatrudnienia
lubinnejdziała|nościzarobkowej
kwotuzyskiwanych
z kaidegotytułu:
- o\ię.Vt,' (cL.,\f\Ł,Cł(/* Ą !..
D(
Składnikimieniaruchomegoo wańościpowyŻej10 000 złotych
pojazdÓu;
(wprzypadku
mechanicznychna|ezypodaÓ markę'mode|i rok produkcji):
X
Zobowięania pienięzneo wańościpowyzej 10 000 złotych,w tym zaciągniętekredytyi pożyczki
oraz Warunki,na jakich zostałyudzielone(wobec kogo, w związkuz jakim zdazeniem, w jakiej
wysokoŚci):
f..*--, ft.l. ,
O www.signform.plSp. z o.o.,e-mail:[email protected],
tel./fax.(0-22)626 92 95, (0-22)626 92 97
częŚca
Adreszamieszkaniaosobyskładającej
oświadczenie:
Miejscepołozenia
nieruchomości
wvm
Il częściA(adres):
ionychw purykcie
1.
2.
4.
Pow1zsze oświadczenie
składamświadomy(a),
iŻ napodstawieart.233 $ 1 Kodeksu kamegoza podanienieprawdy
Iub zatajenieprawdy grozi kara pozbawienia wolności.
I
!łr
I i
ttica.fwc
|
o,
Ąs'x$ą. .ł\tlł\$s
1'i"j,"o*oŚc, data)
t,ą.,ł,-,.,
d* i.,ł,,.
(podpis)