załącznik PDF - Franciszkanki od Cierpiących

Zgromadzenie Sióstr Franciszkanek od Cierpiących
Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy Dom św. Franciszka
02-707 WARSZAWA, ul. Puławska 113d, tel. 22 8436141, e-mail: [email protected]
NIP: 521-11-11-934, REGON: 040010183-00063
Numer księgi rejestrowej: 000000008016
Warszawa, dnia ………………………………………………..
PODANIE
Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do ZPO Dom św. Franciszka prowadzonego
przez Zgromadzenie Sióstr Franciszkanek od Cierpiących w Warszawie przy ul. Puławskiej 113d.
………………………………………………………………………
/czytelny podpis/
ZPO Dom św. Franciszka
Strona 1
Zgromadzenie Sióstr Franciszkanek od Cierpiących
Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy Dom św. Franciszka
02-707 WARSZAWA, ul. Puławska 113d, tel. 22 8436141, e-mail: [email protected]
NIP: 521-11-11-934, REGON: 040010183-00063
Numer księgi rejestrowej: 000000008016
CZĘŚĆ A (wypełnia opiekun)
DANE OSOBY ZGŁOSZONEJ DO PRZYJĘCIA
Lp.
1
Imię i nazwisko:
2
Nazwisko rodowe:
Imiona rodziców:
3
Data i miejsce urodzenia:
4
Adres zameldowania:
5
Adres zamieszkania:
6
7
Seria i numer dowodu
osobistego:
NIP:
8
PESEL:
9
Stan cywilny:
z d.
Matka:
Ojciec:
z d.
Imię współmałżonka:
10
Wykształcenie:
Zawód:
12
Emerytura/ renta*
Numer:
Adres ZUS-u:
13
Data imienin:
11
*Właściwe zakreślić
ZPO Dom św. Franciszka
Strona 2
Zgromadzenie Sióstr Franciszkanek od Cierpiących
Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy Dom św. Franciszka
02-707 WARSZAWA, ul. Puławska 113d, tel. 22 8436141, e-mail: [email protected]
NIP: 521-11-11-934, REGON: 040010183-00063
Numer księgi rejestrowej: 000000008016
CZĘŚĆ B (wypełnia opiekun)
DANE OPIEKUNA OSOBY ZGŁOSZONEJ DO PRZYJĘCIA
Lp.
1
Imię i nazwisko
opiekuna:
2
3
Seria i numer dowodu
osobistego:
PESEL:
4
Adres zamieszkania:
5
Telefon:
6
Inne formy kontaktu
/fax., e-mail, itp.)
Stopień
pokrewieństwa/
podstawa prawna do
sprawowania opieki:
Osoba/y/ upoważnione
do uzyskiwania
informacji o
podopiecznym i do
wglądu i/lub odbioru
dokumentacji
podopiecznego
Osoba odpowiedzialna
za pogrzeb /imię i
nazwisko, adres,
telefon/:
7
8
9
10
Osoba zobowiązująca
się do pokrywania
kosztów pobytu w
Domu św. Franciszka
ZPO Dom św. Franciszka
Imię i nazwisko
Adres
PESEL
telefon
Imię i nazwisko
Adres
PESEL
telefon
Imię i nazwisko
Adres
PESEL
telefon
Strona 3
Zgromadzenie Sióstr Franciszkanek od Cierpiących
Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy Dom św. Franciszka
02-707 WARSZAWA, ul. Puławska 113d, tel. 22 8436141, e-mail: [email protected]
NIP: 521-11-11-934, REGON: 040010183-00063
Numer księgi rejestrowej: 000000008016
CZĘŚĆ C (wypełnia lekarz)
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA
Osoby zgłoszonej do przyjęcia………………………………………………………………………………………………..
/imię i nazwisko/
Lp.
1
Diagnoza lekarska:
2
Czy występuje choroba:
psychiczna, zakaźna lub
onkologiczna:
3
Leczenie szpitalne z
ostatnich 2 lat:
5
Stosowane środki
pomocnicze: pampersy,
worek stomijny, itp.
Stosowane leki:
6
Inne zalecenia:
4
Kiedy:
Powód:
1.
1.
2.
2.
3.
3.
…………………………………………………………
Miejscowość / dnia
ZPO Dom św. Franciszka
…….………………………………………………
podpis pieczątka lekarza
Strona 4
Zgromadzenie Sióstr Franciszkanek od Cierpiących
Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy Dom św. Franciszka
02-707 WARSZAWA, ul. Puławska 113d, tel. 22 8436141, e-mail: [email protected]
NIP: 521-11-11-934, REGON: 040010183-00063
Numer księgi rejestrowej: 000000008016
CZĘŚĆ D (wypełnia lekarz lub pielęgniarka poz)
Sprawność psychofizyczna pacjenta według skali Barthel:
Nie potrafi
Potrafi z
pomocą
Potrafi
samodzielnie
Spożywanie posiłków:
0
5
10
Przechodzenie z łóżka na wózek i odwrotnie:
0
5
15
Utrzymanie higieny osobistej:
0
0
5
Korzystanie z WC
0
5
10
Mycie/ kąpiel całego ciała:
0
0
5
Przejście powyżej 50 metrów ewentualnie z pomocą sprzętu:
Wchodzenie po schodach:
0
0
5
5
10
10
Jazda na wózku:
0
0
5
Ubieranie i rozbieranie się:
0
5
10
Kontrola zwieracza odbytu:
0
5
10
Kontrola pęcherza moczowego:
0
5
10
Stan fizyczny
Leży
Siedzi
Chodzi
Kontakt psychiczny
Niemożliwy
do
nawiązania
Słaby
Dobry
Czynność
RAZEM pkt.
Wzrost w cm
Waga w kg
Grupa I – pacjent samodzielny, niezależny, zdolność do samoopieki minimalnie ograniczona – 86-100 pkt.
Grupa II – pacjent wymaga częściowej pomocy, asystowania, znacznie ograniczona zdolność do samoopieki –
21-85 pkt.
Grupa III – pacjent wymagający pomocy, zależny, brak zdolności do samoopieki – 0-20 pkt.
……………………………………………….
Miejscowość i data
ZPO Dom św. Franciszka
……………………………………………………..
podpis
Strona 5
Zgromadzenie Sióstr Franciszkanek od Cierpiących
Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy Dom św. Franciszka
02-707 WARSZAWA, ul. Puławska 113d, tel. 22 8436141, e-mail: [email protected]
NIP: 521-11-11-934, REGON: 040010183-00063
Numer księgi rejestrowej: 000000008016
CZĘŚĆ E (wypełnia Zakład)
WYKAZ DOKUMENTÓW ZAŁĄCZONYCH DO WNIOSKU O PRZYJĘCIE I DO UMOWY
O SPRAWOWANIU OPIEKI
Lp.
Nazwa dokumentu
Dokumenty do wniosku
forma
Dokumenty do umowy
dostarczono
forma
1
Dowód osobisty osoby
zgłoszonej do opieki
Kopia
Oryginał
2
Dowód osobisty opiekuna
Kopia
X
Kopia
Oryginał
X
Oryginał
Kopia
Oryginał
Kopie
Kopie
Kopie
X
X
Oryginał
dostarczono
Legitymacja
3
rencisty/emeryta
4
5
6
7
8
Dokument dodatkowych
uprawnień (np.
legitymacja kombatanta
/osoby represjonowanej
itp.)
Ostatni odcinek
renty/emerytury
Wyniki badań medycznych
(krew, mocz, inne)
Kart wypisowe ze szpitala
Karta NFZ /zaopatrzenie
comiesięczne
pieluchomajtki/
CZĘŚĆ F (wypełnia Zakład)
OCENA WNIOSKU I OPINII MEDYCZNEJ
Ocena formalna
Kompletność
wniosku
Kompletność
załączników
CZĘŚĆ G (wypełnia Kierownik Zakładu)
Osoba zgłoszona kwalifikuje się do przyjęcia do NZOZ Dom św. Franciszka w
Warszawie
UWAGI
Warszawa dnia……………………………………
…………………………………………………………………
Podpis Kierownika Zakładu
ZPO Dom św. Franciszka
Strona 6