KLUB JUDO TYTAN

KLUB JUDO TYTAN
Ul. Taneczna 54/58, 02-829 Warszawa
Szkoła Podstawowa im. Francesco Nullo nr 100
mail: [email protected]
Tel. 511-439-070
Dane dziecka biorącego udział w zajęciach
Nazwisko
Imię
Pesel
Data i miejsce urodzenia
Adres(ulica, miasto, kod)
Ul. …………………………, …………………………., kod. …………………
Tel. Kontaktowy
Tel. Kontaktowy 2
e.mail
Szkoła, klasa
…………………………………………………, kl. ………………
ZGODA RODZICÓW
Ja, niżej podpisana/y wyrażam zgodę, aby mój syn/córka, którego dane
podałam/em powyżej uczęszczał/a na ogólnorozwojowe zajęcia sportoworekreacyjne prowadzone przez instruktora Adama Jałbrzykowskiego na terenie
S.P nr. 100 ul. Taneczna 54/58. Oświadczam, że nie są mi znane żadne
przeciwwskazania zdrowotne do udziału mojego dziecka w tego typu zajęciach.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Sekcji. Wyrażam
zgodę na wykorzystywanie zdjęć (związanych z treningami) mojego dziecka na
potrzeby reklamowe Sekcji. Zobowiązuje się do regularnego opłacania składki za
zajęcia ustalonej przez władze klubu.
……………………………………………..
Data i podpis rodziców
Klub Judo Tytan
Paweł Jałbrzykowski
02-795-warszawa
Nip: 9512235395
Tel: 511 439 070
mail: [email protected]