FORMULARZ STUDENTA (FORM STUDENT) NR ..............

PUNKT KONSULTACYJNO REKRUTACYJNY W LUBSKU
68-300 Lubsko ul. Kopernika 19/16, tel. kom. /0/ 601 589 583
WYŻSZEJ SZKOŁY STOSUNKÓW MIĘDZYNARODOWYCH
I AMERYKANISTYKI W WARSZAWIE
PKR LUBSKO - Ośrodek: 1/* Londyn, 2/* Toronto, 3/* Zielona Góra, 4/* Jelenia Góra, 5/* Wrocław 6/* Szczecin 6/*Poznań
7/* Kraków, 8/* Białystok, 9/* Rzeszów, 10/* Bydgoszcz, 11/* ......................
Dane wprowadzono do systemu dnia:
The data entered in a day:
FORMULARZ STUDENTA (FORM
35mm
STUDENT) NR
.................
(studia – II stopnia –magisterskie – niestacjonarne / studies II degree)
lato – zima)* rok (year) .......................
I – 20 r. Nr indeksu (index nr) ...............
Nabór (Recruitment) ...........................
Foto szt. 1
miejsce
na fotografię
45mm
Place
the photograph
Kierunek (direction) ......................................................................................................................
Nazwisko i Imię – .........................................................................................../drugie imię/.........................................
(Surname and name)
Nazwisko panieńskie (Maiden name)
Imię: ojca -
matki -
(Name) (father's)
(mother's)
- PODSTAWOWE DANE - (basic personal information)
 Adres zameldowania – kod: ................... miejscowość: ................................ ul: ................................................Nr: ...........
(place of residence)
 Adres do korespondencji – kod: ................. miejscowość: .............................. ul: ............................................Nr: ...........
(place for correspondence)
 Urodzenie – data: ............................................ Miejsce: ............................................................... .......................................
(Date and Place of Birth)
 Nr – PESEL: ............................................... dowodu osobistego: .........................................z dnia: ...................................
(Number) (Social Security)
(ID Card)
(from day)
 Telefon: prywatny - .................................... służbowy - .............................. kom. – ……………………………………..
(phone)
(private)
(business)
(cellular)
 Adres internetowy – e:mail: ............................................................@................................. www. .....................................
- KWALIFIKACJE – (qualifications)
 Wykształcenie - ...................................... kierunek: ................................. specjalność: ....................................................
(education)
(direction)
(specialty)
 Nazwa szkoły – ....................................................................................................................................................................
(school name)
 Znajomość języków obcych /określ w skali 1-10/ :
- j.angielski - ......, j.niemiecki - ......., inny........................ - .......
(knowledge of foreign languages / specify the scale of 1-10)
(English)
(German)
 Praca – miejsce:
funkcja:
(workplace)
(function)
(different)
 Doświadczenia zawodowe – 1(Zakład pracy – stanowisko)
(experience)
23-
-
OŚWIADCZENIE - (statement)
Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133poz.883) wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Edukacji Innowacja Lubsko (Filia Instytutu) w okresie studiów i po
ich ukończeniu w celu przeprowadzania badań statystycznych, w tym przekazywania istotnych informacji i propozycji
dotyczących ofert kształcenia.
(According to the Law of 29.08.1997. Personal Data Protection (Dz. U. No. 133poz.883) I agree to process my personal data by the Centre
for Education Innovation Lubsko (Branch Institute) during studies and after graduation in order to conduct statistical surveys, including
the transmission of relevant information and proposals regarding education offer.)
Miejscowość: ........................................
(city)
data: ...................................
(date)
czytelny podpis studenta: .................................................................
(legible signature of student)