Strona 1 z 5

Projekt „Nowocześnie, efektywnie, skutecznie – kursy językowe dla mikro, małych i średnich przedsiębiorstw w Wielkopolsce” jest
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ZAŁĄCZNIK 1
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do projektu „Nowocześnie, efektywnie, skutecznie – kursy językowe dla mikro, małych i średnich przedsiębiorstw w
Wielkopolsce”
Część I – dane dotyczące przedsiębiorcy (dane przedsiębiorstwa, która otrzymuje wsparcie w ramach Projektu)
DANE PODSTAWOWE FIRMY
NAZWA FIRMY
NIP
REGON
FORMA PRAWNA
POLSKA KLASYFIKACJA DZIAŁALNOŚCI
(PKD) ( POTWIERDZĄJĄCA
KWALIFIKOWALNOŚĆ BRANŻY ZGODNEJ Z
ZAŁOŻENIEM PROJEKTU)
WIELKOŚĆ PRZEDSIĘBIORSTWA (właściwe
podkreślić)
Samozatrudnienie (oznacza osobę fizyczną, która prowadzi
działalność gospodarczą i nie zatrudnia pracowników)
Mikro przedsiębiorstwo (przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż
10 pracowników, którego roczny obrót oraz/lub całkowity bilans roczny
nie przekracza 2 milionów euro.)
Małe przedsiębiorstwo (przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50
pracowników, którego roczny obrót oraz/lub całkowity bilans roczny nie
przekracza 10 milionów euro.)
Średnie przedsiębiorstwo (przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż
250 pracowników, którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro
lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro.)
LICZBA OSÓB ZATRUDNIONYCH W
1
PRZEDSIĘBIORSTWIE
DANE TELEADRESOWE FIRMY
ULICA
1
Liczba osób zatrudnionych w przedsiębiorstwie jest określana na podstawie rocznych jednostek roboczych (RJR), to jest
liczby pracowników zatrudnionych na pełnych etatach w obrębie danego przedsiębiorstwa w ciągu roku, w odniesieniu do
którego przeprowadzane jest badanie wielkości przedsiębiorstwa. Osoby zatrudniane na część etatu wliczane są do RJR w
odpowiedniej proporcji odnoszącej się do ich wymiaru czasu pracy (np. osoba pracująca przez cały badany rok na pół etatu
będzie liczona jako 0,5 RJR). Osoby, które nie przepracowały pełnego roku (tj. bądź zostały zatrudnione, bądź zwolnione w
trakcie roku lub też były pracownikami sezonowymi) są wliczane proporcjonalnie do długości zatrudnienia i wymiaru etatu
(np. osoba, która przepracowała pół roku na pół etatu będzie stanowić 0,25 RJR). Do liczby RJR wliczani są zarówno
pracownicy zatrudnieni na podstawie umowy zlecenie, o pracę, powołania, wyboru lub mianowania, jak i właściciele i
partnerzy prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe. Do liczby RJR nie
wlicza się osób przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych i bezpłatnych oraz osób, które nie były
zatrudnione w przedsiębiorstwie na podstawie umowy o pracę (stażyści, praktykanci)
SuperMemo World, sp. z o.o., 61-371 Poznań, tel. 61 873 62 73, email: [email protected]
Spółka zarejestrowana w Rejestrze Przedsiębiorców prowadzonym przez Sąd Rejonowy w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego. Nr KRS: 0000027598. NIP: 782-22-16-681. Kapitał zakładowy: 70.000 PLN
Strona 1 z 5
Projekt „Nowocześnie, efektywnie, skutecznie – kursy językowe dla mikro, małych i średnich przedsiębiorstw w Wielkopolsce” jest
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
NR BUDYNKU
NR LOKALU
MIEJSCOWOŚĆ
2
OBSZAR (właściwe podkreślić)
wiejski
3
miejski
KOD POCZTOWY (XX-XXX)
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
TELEFON KONTAKTOWY
ADRES E-MAIL
OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORCY
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z treścią Regulaminu Uczestnictwa w projekcie „Nowocześnie, efektywnie, skutecznie –
kursy językowe dla mikro, małych i średnich przedsiębiorstw w Wielkopolsce” i w pełni akceptuję jego postanowienia i
zobowiązuję się do postępowania według jego zapisów. Będąc świadomy odpowiedzialności prawnej wynikających z
przekazania nieprawdziwych informacji oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz zostały
przekazane zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności.
__________________________________
/podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu/
__________________________________
/Miejscowość, data/
2
Zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami
administracyjnymi miast – obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej.
Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko-wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi
terytorialnemu.
3
Obszar położony w granicach administracyjnych miast.
SuperMemo World, sp. z o.o., 61-371 Poznań, tel. 61 873 62 73, email: [email protected]
Spółka zarejestrowana w Rejestrze Przedsiębiorców prowadzonym przez Sąd Rejonowy w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego. Nr KRS: 0000027598. NIP: 782-22-16-681. Kapitał zakładowy: 70.000 PLN
Strona 2 z 5
Projekt „Nowocześnie, efektywnie, skutecznie – kursy językowe dla mikro, małych i średnich przedsiębiorstw w Wielkopolsce” jest
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Część II – dane dotyczące uczestnika/czki (pracowników przedsiębiorstwa, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS)
PODSTAWOWE DANE UCZESTNIKA/CZKI
IMIĘ
NAZWISKO
PŁEĆ (właściwe podkreślić)
kobieta
mężczyzna
WIEK W CHWILI PRZYSTĘPOWANIA DO
PROJEKTU
PESEL
WYKSZTAŁCENIE (właściwe podkreślić)
podstawowe (wykształcenie na poziomie szkoły podstawowej)
gimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły gimnazjalnej)
ponadgimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły średniej)
pomaturalne (wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej,
które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)
wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym)
DANE KONTAKTOWE UCZESTNIKA/CZKI (adres zamieszkania)
ULICA
NR DOMU
NR LOKALU
MIEJSCOWOŚĆ
OBSZAR (właściwe podkreślić)
wiejski
miejski
KOD POCZTOWY (XX-XXX)
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
TELEFON STACJONARNY
TELEFON KOMÓRKOWY
ADRES E-MAIL
SKĄD DOWIEDZIAŁ SIĘ PAN/PANI O
PROJEKCIE
Prasa, jaka?
Portal internetowy, jaki?
Strona www projektu
(http://www.supermemo.pl/szkolenia_jezykowe_dla_firm)
Inna strona internetowa, jaka?
E-mailing, od kogo?
Znajomi
Inne, jakie?
NAZWA ZAJMOWANEGO STANOWISKA
SuperMemo World, sp. z o.o., 61-371 Poznań, tel. 61 873 62 73, email: [email protected]
Spółka zarejestrowana w Rejestrze Przedsiębiorców prowadzonym przez Sąd Rejonowy w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego. Nr KRS: 0000027598. NIP: 782-22-16-681. Kapitał zakładowy: 70.000 PLN
Strona 3 z 5
Projekt „Nowocześnie, efektywnie, skutecznie – kursy językowe dla mikro, małych i średnich przedsiębiorstw w Wielkopolsce” jest
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Deklaruję chęć wzięcia AKTYWNEGO udziału w projekcie „Nowocześnie, efektywnie, skutecznie – kursy językowe dla mikro,
małych i średnich przedsiębiorstw w Wielkopolsce” oraz potwierdzam, że zostałem/łam poinformowany(-a), iż projekt ten jest
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Oświadczam, że spełniam
kryteria kwalifikowalności do udziału w projekcie. Akceptuję Regulamin Uczestnictwa w Projekcie „Nowocześnie, efektywnie,
skutecznie – kursy językowe dla mikro, małych i średnich przedsiębiorstw w Wielkopolsce.”
Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym uwzględniającym zasadę równych szans, w tym równości płci.
__________________________________
/Miejscowość, data/
__________________________________
/czytelny podpis Uczestnika Projektu/
SuperMemo World, sp. z o.o., 61-371 Poznań, tel. 61 873 62 73, email: [email protected]
Spółka zarejestrowana w Rejestrze Przedsiębiorców prowadzonym przez Sąd Rejonowy w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego. Nr KRS: 0000027598. NIP: 782-22-16-681. Kapitał zakładowy: 70.000 PLN
Strona 4 z 5
Projekt „Nowocześnie, efektywnie, skutecznie – kursy językowe dla mikro, małych i średnich przedsiębiorstw w Wielkopolsce” jest
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
_________________________
/ imię i nazwisko/
_________________________
/Adres/
_________________________
/Adres/
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu „Nowocześnie, efektywnie, skutecznie – kursy językowe dla mikro, małych i średnich
przedsiębiorstw w Wielkopolsce” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1)
administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2)
podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) –
dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3)
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Nowocześnie,
efektywnie, skutecznie – kursy językowe dla mikro, małych i średnich przedsiębiorstw w Wielkopolsce” ewaluacji,
kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL);
4)
moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Samorządowi Województwa
Wielkopolskiego,
beneficjentowi
realizującemu
projekt
-
SuperMemo
World
sp. z o.o., ul. Romana Maya 1, 61-371 Poznań. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym
realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania
ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL
lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL;
5)
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podanie jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia
wsparcia w ramach Projektu;
6)
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
____________________________________
/czytelny podpis Uczestnika projektu/
__________________________________
/Miejscowość, data/
SuperMemo World, sp. z o.o., 61-371 Poznań, tel. 61 873 62 73, email: [email protected]
Spółka zarejestrowana w Rejestrze Przedsiębiorców prowadzonym przez Sąd Rejonowy w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego. Nr KRS: 0000027598. NIP: 782-22-16-681. Kapitał zakładowy: 70.000 PLN
Strona 5 z 5