Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in

Fakty i mity
Sedacja wziewna N2O/O2 w stomatologii - Fakty i mity
Konieczność zastosowania łatwej i bezpiecznej formy uspokojenia pacjentów nie radzących
sobie ze stresem w gabinecie stomatologicznym, wzbudza duże zainteresowanie sedacją
wziewną zarówno wśród lekarzy dentystów, jak i samych pacjentów. W związku z tym w
środowisku lekarzy i lekarzy stomatologów dochodzi do wymiany opinii na temat tej metody,
które czasami są niezgodne z rzeczywistością.
Dotychczas lekarz dentysta w celu uspokojenia pacjenta mógł zastosować jatrosedację
(uspokojenie za pomocą głosu, przekonywujących sugestii) lub sedację doustną
(premedykację) za pomocą leków (hydroxizinum, midazolam). Jatrosedacja jest bardzo
pomocna, aczkolwiek często okazuje się niewystarczająca. Sedacja doustna nie jest zbyt
powszechnie stosowana. Może dlatego, że przy nieumiejętnym użyciu jest niebezpieczna dla
pacjentów, a tym samym dla lekarza dentysty. Poza tym okazuje się również w wielu
przypadkach za słaba. Jej zaletą jest niewątpliwie to, że jest bardzo tania i prosta w użyciu.
Do niedawna następnymi środkami dostępnymi w arsenale działań uspokajających były
dopiero: sedacja głęboka (dożylne farmakologiczne uspokojenie i postępowanie przeciwbólowe)
oraz znieczulenie ogólne (wziewne dotchawicze, wziewne przez maskę, całkowicie dożylne,
tzw. złożone dożylne i wziewne).
[....]
Mylenie sedacji wziewnej N2O/O2 z inną, zaniechaną już metodą stosowania podtlenku azotu,
tj. sedacją za pomocą czystego N2O (w Polsce stosowana w okresie międzywojennym, a w
Wielkiej Brytanii do lat 70-tych), okazuje się, że też bardzo skuteczne zapobiega popularyzacji
tej metody sedacji. W zaniechanej metodzie pacjent oddychał maską twarzową czystym N2O
bez tlenu do momentu utraty świadomości. Nie była to bezpieczna metoda. Stąd zrozumiałe są
obawy wielu przeciwników sedacji wziewnej, uznających, że to właśnie tę metodę sedacji chcą
stosować dentyści.
Sedacja wziewna N2O/O2 jest całkiem inną metodą, w której wykorzystuje się mieszaninę N2O
1/6
Fakty i mity
i tlenu w proporcji zazwyczaj ok. 40% N2O i 60% O2, a mieszanina gazów podawana jest za
pomocą specjalnie opracowanego do tego celu mieszalnika posiadającego blokady
uniemożliwiające podanie mniejszej ilości tlenu niż 30% oraz całkowitą blokadę N2O w
przypadku braku tlenu w butli. Inną różnicą między tymi metodami oprócz obecności tlenu jest
to, że dawka N2O jest tak dostosowywana, aby w czasie sedacji wziewnej świadomość i
odruchy pacjenta, (zwłaszcza kaszlowy) były zawsze zachowane.
Sedację wziewną N2O/O2 pod względem siły działania można umiejscowić gdzieś pomiędzy
sedacją doustną, a sedacją głęboką. Jest ona bardzo wyjątkowa, dzięki pozytywnym
właściwościom podtlenku azotu. Jest to gaz bezbarwny, bez zapachu, dzięki czemu pacjent nie
wyczuwa go w mieszaninie oddechowej. Nie powoduje zaburzeń rytmu serca i może być
podawany pacjentom z chorobami serca. Nie powoduje zwiotczenia mięśni, przez co nie
zaburza działania mięśni oddechowych. Nie wykazuje działania na naczynia obwodowe, a więc
nie wpływa na ciśnienie krwi. Nie wpływa również znacząco na ośrodek oddechowy, przez co
nie zagraża pacjentowi zwolnienie oddechu i niedotlenienie. Nie drażni śluzówki drzewa
tchawiczo-oskrzelowego, czyli może być podawany pacjentom z astmą. Tylko nieznacznie
zmniejsza kurczliwości mięśnia sercowego. Nie gromadzi się w tkance tłuszczowej, dzięki
czemu ulega bardzo szybkiej eliminacji przez płuca i dlatego bardzo łatwo nad nim zapanować,
a przedłużanie podawania do wielu godzin w żaden sposób nie wpływa na czas dojścia
pacjenta do stanu pełnej sprawności, który niezmiennie wynosi 30 min. Te zalety, pomimo że są
bardzo ważne dla bezpieczeństwa pacjenta, nie decydują jednak o tym, że jego użycie jest
korzystne dla pacjenta.
Do tych pożądanych zalet podtlenku azotu można przede wszystkim zaliczyć jego działania,
takie jak: działanie przeciwbólowe, działanie halucynogenne, działanie antylękowe oraz
niepamięć wsteczną.
Działanie przeciwbólowe nie jest zbyt silne, ale daje pewne możliwości ograniczenia czucia
pacjenta podczas niektórych zabiegów o niewielkim stopniu nasilenia bólu, np. opracowywanie
próchnicy początkowej, usuwanie próchnicy głębokiej ekskawatorem, otwieranie zębów ze
zgorzelinowym rozpadem miazgi (dodatkowo ogranicza działanie przykrego zapachu dla
dzieci), usuwanie złogów nazębnych, wykonywanie znieczuleń miejscowych i przewodowych,
usuwanie szwów, itd.
Działanie przeciwbólowe N2O jest podstawową i jedną z dwóch różnic pomiędzy sedacją
doustną a wziewną. Sedacje doustne za pomocą midazolamu i hydroxizinum nie wykazują
jakiegokolwiek działania przeciwbólowego. Mają tylko działanie przeciwlękowe. Siła
znieczulenia gazem rozweselającym jest trudna do precyzyjnego określenia i zależna w dużym
stopniu od stężenia gazu w mieszanie oddechowej. Nie można jednak bezkarnie zwiększać
dawki N2O ze względu na możliwość wystąpienia, co prawda niezagrażających życiu, ale
nieprzyjemnych dla pacjenta objawów przedawkowania.
2/6
Fakty i mity
U pacjentów podatnych na podtlenek azotu stężenie ok. 60% może umożliwić ekstrakcję zęba
mlecznego. Siła znieczulenia jest bardzo uzależniona od osobniczej podatności pacjenta.
Dlatego nie należy próbować wykonywać czynności, które mogą okazać się bolesne, pacjentom
z dużym lękiem przed bólem. Działanie przeciwbólowe podtlenku azotu w pewnej części może
wynikać z jego silnego działania antylękowego. Już samo częściowe zniesienie lęku podnosi
wytrzymałość pacjenta na ból.
Dość słabe działanie znieczulające podtlenku azotu wymusza zastosowanie do bolesnych
zabiegów wraz z sedacją wziewną dodatkowego znieczulenia miejscowego lub przewodowego.
Ale samo wykonanie znieczulenia igłą jest wtedy o wiele łatwiejsze. Znieczulenie miejscowe
należy wykonać w sposób bardzo powolny z zastosowanym wcześniej żelem znieczulającym
błonę śluzową i najlepiej za pomocą specjalnych strzykawek sterowanych mikroprocesorem.
Dotyczy to szczególnie pacjentów, którym znieczulenie igłą wykonuje się pierwszy raz. Jeżeli
lekarz dentysta wykonujący zabiegi pozna podatność pacjenta, może pominąć część czynności
osłabiających bolesność znieczulenia, jak np. żel znieczulający, czy też przyśpieszyć
podawanie znieczulenia. Zastosowanie sedacji wziewnej do znieczulania znacznie skraca czas
znieczulania oraz czas wykonywania całego zabiegu. Znieczulany pacjent często nie zdaje
sobie sprawy z czynności wykonywanych w czasie znieczulania. Jego zdolności percepcyjne są
znacząco osłabione. Często nie poznaje igły, strzykawki. Pacjenci, u których wystąpiły
halucynacje, w ogóle nie pamiętają tego, co było w gabinecie, co dla wielu jest bardzo
pożądane. Halucynacje dotyczą głównie latania, pływania, lewitowania w powietrzu, gdyż
podtlenek azotu znieczulając całe ciało, znosi poczucie grawitacji. Należy nad nimi panować
przy pomocy sugestii parahipnotycznych. Pacjentom sugeruje się latanie samolotem, pływanie
na materacu, przemianę w supermana, motyla itd.. Bardzo dobre efekty daje dołączenie do
sedacji przestrzennej, melodyjnej muzyki. Pojawienie się uczucia lewitowania (z reguły przy
stężeniu N2O 40-45%) najczęściej oznacza odpowiedni poziom sedacji, w którym
rozpoczynamy wykonywanie czynności stomatologicznych.
Przebywanie w stanie sedacji jest bardzo przyjemne, pod warunkiem dobrania odpowiedniej
dawki gazu. Przedawkowanie u niektórych pacjentów jest nieprzyjemne i należy go unikać. U
dużej grupy pacjentów przedawkowanie powoduje jednak jeszcze większą przyjemność i wręcz
euforię, co może uniemożliwić przeprowadzanie zabiegu. Euforia ta u kobiet może przypominać
orgazm. Nie jest to bezpieczne dla lekarza dentysty mężczyzny. W USA takie przypadki
znalazły finał w sądach. Dlatego w przypadku układu, w którym lekarzem stomatologiem
będzie mężczyzna, a pacjentem kobieta, zawsze w czasie sedacji wziewnej podtlenkiem azotu
musi być obecna osoba trzecia.
Działanie antylękowe sedacji wziewnej pod względem siły odpowiada działaniu sedacji
3/6
Fakty i mity
doustnej. Jest bardzo ważnym elementem sedacji. Lęk powoduje bowiem zmianę zwykłych
odczuć na bólowe. Często ból lekki, nieznaczny u pacjentów z lękiem przekształca się w
straszny nie do zniesienia ból. Tego lęku nie da się pokonać perswazją słowną, tłumaczeniem.
Zastosowanie sedacji wziewnej umożliwia niejednokrotnie wyleczenie pacjenta z lęku, którego
nabył w przeszłości. Kilka wizyt, w czasie których jest leczony bez bólu, powoduje stopniowe
pozbycie się lęku. Problem ten jest jednak sprawą indywidualną każdego pacjenta i szybkość
odchodzenia od sedacji zależy od szybkości nabywania zdolności do radzenia sobie z bólem,
jak również bardzo często od nabierania dojrzałości psychicznej. Bardzo często dzieci, które
wymagały sedacji np. w wieku 8 lat, po kilku latach leczenia z użyciem sedacji w wieku 12 lat
już jej nie wymagają. W tym przypadku zaprzestaje się podawania podtlenku azotu oraz
ogranicza się podawania go tylko do zabiegów związanych z występowaniem bólu lub
nieprzyjemnych sytuacji z racji rodzaju zabiegu (np. ekstrakcja). Oczywiście pomimo wielu zalet sedacja wziewna ma też wady. Zastosowany podtlenek nie jest
tlenem i dlatego też w tej metodzie nie stosuje się go w dawce 100%. Dodatkowo kwestię
bezpiecznej dawki 30% tlenu nie pozostawia się do wyboru lekarza. Aparaty do sedacji
posiadają, o czym wcześniej wspomniano, wbudowaną blokadę na takie stężenie tlenu i nie
można podać więcej podtlenku azotu niż 70%. Wbudowana jest również blokada podawania
N2O w przypadku braku O2 w butli.
N2O nie powinien być podawany pacjentowi z katarem, ostrym zapaleniem zatok i ucha
środkowego, posiadającym implant ślimakowy, kobiecie w I trymestrze ciąży, choremu na
porfirię, miastenię gravis, roztrzenie oskrzelowe, rozedmę płuc choroby psychiczne oraz
alkoholikowi. Zastosowanie sedacji wziewnej w tych przypadkach nie powoduje jednak
zagrożenia życia pacjenta.
Wątpliwości dotyczące kwestii szkodliwości podtlenku azotu dla personelu jest również
wykorzystywane przez przeciwników sedacji wziewnej N2O/O2. Autor „Podręcznika sedacji
wziewnej N2O/O2”, Morris Clark, postanowił naukowo i obiektywnie zbadać problem [3]. W
1995 roku na Uniwersytecie Colorado wraz ze studentami stomatologii przeprowadził
gruntowny przegląd literatury światowej na temat zagrożeń zdrowotnych związanych z użyciem
N2O. Uzyskał 850 skrótów publikacji, z czego tylko... 23 sprostało kryteriom pracy naukowej.
Przegląd literatury pozwolił mu wysnuć wniosek, że nie było żadnych naukowych podstaw dla
ustalenia poprzednio dopuszczalnej górnej granicy zanieczyszczenia dla sal operacyjnych i
gabinetów. Według niego nie ma dowodów na szkodliwość podtlenku azotu, który przedostał
się do powierza w gabinecie. Nie zwalnia to jednak właściciela od zastosowania nowoczesnych
technik usuwania gazów. Nie ma też wątpliwości co do tego, żeby podtlenek azotu wydychany
przez pacjenta był usuwany z gabinetu. Współczesne aparaty są tak skonstruowane, że
następuje ewakuacja wydychanych przez pacjenta gazów poza gabinet. Dodatkowo stały pobór
powietrza z okolicy twarzy usuwa gaz, który wydostał się w czasie oddychania pacjenta przez
4/6
Fakty i mity
usta, np. w czasie mówienia (w sedacji wziewnej stosowana jest maska nosowa).
W niektórych publikacjach również zbadanych przez dr. Clarka ukazują się doniesienia o
większej częstości poronień wśród kobiet anestezjologów i pielęgniarek zatrudnionych w salach
operacyjnych, do których wypuszczane były gazy anestetyczne, w skład których wchodził
podtlenek azotu. Na tej podstawie stwierdzano winę podtlenku azotu. Jednak opieranie się na
takich stwierdzeniach obarczone jest poważnymi błędami.
W skład gazów anestetycznych wchodził halotan, a obecnie sewofluran lub desfluran, których
działania uboczne są o wiele poważniejsze. Poza tym zanieczyszczenie podtlenkiem azotu
gabinetów stomatologicznych jest nieznaczne, gdyż współczesne aparaty są tak
skonstruowane, że wydychane gazy są usuwane poza gabinet przez bardzo wydajne pompy
ssące.
Cohen, którego prace są cytowane w polskich publikacjach, w latach 70. w Stanach
Zjednoczonych przedstawił kilka artykułów o zagrożeniach zdrowotnych personelu medycznego
pracującego w obecności gazów anestetycznych. Jeden artykuł tego autora z roku 1980
przedstawił wnioski z badań ponad 50 tys. lekarzy stomatologów i asystentek
stomatologicznych narażonych na przewlekłą ekspozycję na śladowe ilości gazów
anestetycznych. Cohen uznał, że takie warunki pracy mogą być przyczyną stwierdzonego
ogólnego pogorszenia stanu zdrowia i problemów z prokreacją. Jednak w badaniach tych
pominięto pomiar poziomu zanieczyszczenia, a dane były zbierane w oparciu o zapamiętane
przez lekarzy i asystentki zdarzenia z przeszłości z czasów, kiedy nie stosowano systemów
ewakuacji wydychanych gazów.
Pomimo wielu trudności metoda sedacji zdobywa jednak uznanie jako potrzebna, skuteczna i
bezpieczna metoda pomagająca lekarzowi dentyście w pracy oraz pacjentowi przetrwać trudny
czas w gabinecie, sprawiając, że leczenie staje się łatwiejsze, bardziej przyjemne i bardziej
efektywne.
Poradnik Stomatologiczny, 2009,IX,10; 378-381
Fakty i mity Autor: Jacek Kowalski
Źródło: www.poradnik-stomatologiczny.pl
5/6
Fakty i mity
6/6