1. Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I z poza obwodu

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I
Gimnazjum Gminnego w Sosnówce im. Janusza Korczaka
w roku szkolnym 2016/2017
Wypełniony wniosek należy złożyć do dnia 28 czerwca 2016 r. do godz. 15.00 w sekretariacie szkoły.
1. Dane osobowe dziecka.
DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię (drugie imię)
Nazwisko
Data i miejsce
urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania
Adres
zameldowania
2. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych.
Imię i nazwisko
matki/opiekunki prawnej
Adres zamieszkania
Telefon domowy/
komórkowy
Adres e-mail*
Miejsce pracy*
Imię i nazwisko
ojca/opiekuna prawnego
Adres zamieszkania
Telefon domowy/
komórkowy
Adres e-mail*
Miejsce pracy*
*Oznaczone pola nie są wymagane.
3. Dodatkowe informacje o dziecku.
Proszę zakreślić odpowiedź „Tak” lub „Nie”.
1.Dziecko posiada orzeczenie PPP *o potrzebie kształcenia specjalnego. Tak
Nie
2.Dziecko posiada opinię PPP.
Nie
Tak
*Poradnia Psychologiczno – Pedagogiczna
4.Wybór języków obcych.
1. Język obcy, którego dziecko uczyło się w szkole podstawowej jako języka obowiązkowego.
Proszę zaznaczyć.
Język angielski
Język niemiecki
5.Oświadczenia rodziców/opiekunów prawnych.
1. Wyrażam zgodę na udział dziecka w lekcjach wychowania do życia w rodzinie. Tak
Nie
2. Wyrażam zgodę na udział dziecka w zajęciach pozalekcyjnych.
Tak
Nie
3. Dziecko będzie uczęszczało na lekcje religii.
Tak
Nie
4.Dziecko będzie uczęszczało na lekcje etyki.
Tak
Nie
5.Wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku dziecka podczas zajęć, konkursów i uroczystości
organizowanych przez szkołę oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na
stronie internetowej szkoły, w prasie lokalnej, w kronice szkolnej i na tablicach ściennych w celu
informacji i promocji szkoły. (Podstawa prawna: ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz.926 z późn. zm) i ustawa z dnia 4 lutego o prawie
autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90,poz.631 z późn. zm.)
Tak
Nie
6. Wybrane placówki według preferencji rodziców/opiekunów prawnych.(Kolejność wskazań jest istotna w
procesie rekrutacji).
pierwszego wyboru
Preferencja
1.Szkoła pierwszego wyboru
2. Szkoła drugiego wyboru.
3. Szkoła trzeciego wyboru.
Nazwa gimnazjum
Adres wybranej szkoły
7. Kryteria przyjęć. Przy spełnionych kryteriach proszę uzupełnić.
1. Liczba punktów uzyskanych ze sprawdzianu szóstoklasisty:…………………………..
2.Liczba punktów uzyskanych za oceny z 3 przedmiotów punktowanych: - z języka polskiego:
………………..,
- z matematyki:…………………….., -z języka obcego :………………….
(ocena celująca – 10 pkt. ,ocena bardzo dobra – 8 pkt. ,ocena dobra – 6 pkt. ,ocena dostateczna – 4
pkt., ocena dopuszczająca – 2 pkt.)
3. Liczba punktów uzyskanych za średnią ocen na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej :
……………………
(progi punktowe:5,00 – 6,00 -10 pkt.,4,75 – 4,99 – 8 pkt.,4,25 – 4,74 – 6
pkt.,4,00 – 4,24 – 4 pkt.)
4.Liczba punktów uzyskanych za ocenę z zachowania na świadectwie ukończenia szkoły
podstawowej: ……………
(progi punktowe: ocena wzorowa – 5 pkt. ,ocena bardzo
dobra – 3 pkt., ocena dobra – 1 pkt.)
8. Załączniki do zgłoszenia.
1……………………………………………………………………………………………………………………………….
2……………………………………………………………………………………………………………………………….
3………………………………………………………………………………………………………………………………..
4………………………………………………………………………………………………………………………………..
5………………………………………………………………………………………………………………………………..
Do zgłoszenia załączono………………………… załączników.
Oświadczam, że:
- wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe,
-wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu do celów związanych z
rekrutacją do szkoły zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
-niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych w zgłoszeniu.
………………………………, dnia…………………..
…………………………………………………
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)