WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego

........................................
(pieczątka pracodawcy)
Radzyń Podlaski, dn. ...............................................
STAROSTA RADZYŃSKI
za pośrednictwem
Powiatowego Urzędu Pracy w Radzyniu Podlaskim
ul. Chomiczewskiego 10
21-300 Radzyń Podlaski
WNIOSEK
o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców ze
środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego
Na zasadach określonych w:
- art. 69a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., poz. 149)
- Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego
Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639);
- rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o
funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1);
- rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o
funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/9);
- rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu
do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz.
UE L193 z 25.07.2007, str. 6);
- ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz.
404, z późn. zm.);
UWAGA!
Priorytetem ministra na lata 2014-2015 jest zapisane w art. 20 ust. 2 ustawy o zmianie ustawy o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r., poz. 598) wsparcie kształcenia ustawicznego
pracowników i pracodawców w wieku 45 lat i więcej.
Pracodawca zainteresowany uzyskaniem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego składa wniosek w powiatowym
urzędzie pracy właściwym ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce prowadzenia działalności gospodarczej.
Wszelkie wydatki na kształcenie ustawiczne poniesione przez pracodawcę przez złożeniem wniosku i zawarciem umowy nie
będą uwzględniane przy rozliczeniach.
Wysokość wsparcia:
- 80% kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego
wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje 20% kosztów;
- 100% kosztów kształcenia ustawicznego – jeśli należy do grupy mikroprzedsiębiorców, nie więcej jednak niż do
wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika.
A. DANE PRACODAWCY
1. Pełna nazwa pracodawcy 1
..............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby pracodawcy
miejscowość ........................................................... ul...........................................................................................................
kod ................................ poczta ........................................................... województwo...........................................................
3. Miejsce prowadzenia działalności
miejscowość .............................................................. ul.....................................................................................................
kod ................................ poczta ........................................................... województwo ..........................................................
Pracodawcą w rozumieniu art.3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks Pracy, jest jednostka organizacyjna, choćby nie
posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika.
1
4. Telefon .................................................................. fax......................................................................................................
e-mail ........................................................................ strona www …...................................................................................
5. Numer identyfikacyjny REGON .....................................................................................................................................
6. Numer identyfikacji podatkowej NIP .............................................................................................................................
7. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej ………………………………………………………….……
8. Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności .............................................................................................
jednostka budżetowa lub przedsiębiorstwo: spółka prawa handlowego, działalność indywidualna osoby fizycznej w tym
prowadzona w ramach spółki cywilnej, stowarzyszenie, fundacja, spółdzielnia
9. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Wielkość przedsiębiorstwa – zgodnie z Ustawą o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004r. (Dz. U.
Nr 173 z 2004r. Poz. 1807 z późn. zm.):2:
 mikro
 mały
 średni
 inny
11. Liczba wszystkich zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku …........................................................
12. Osoba / osoby uprawniona do reprezentacji i podpisania wnioskowanej umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym
lub załączonym pełnomocnictwem)
a) imię i nazwisko......................................................... stanowisko służbowe ......................................................................
b) imię i nazwisko ........................................................ stanowisko służbowe ......................................................................
13. Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem:
imię i nazwisko …........................................................ stanowisko …..................................................................................
telefon /fax ….............................................................., e-mail ….........................................................................................
14. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. DANE DOTYCZĄCE WYSOKOŚCI I HARMONOGRAMU WSPARCIA ORAZ DZIAŁANIA WSKAZANE PRZEZ
PRACODAWCĘ W RAMACH KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO
Termin realizacji kształcenia ustawicznego: …………………………………………………………………………………..
Wyszczególnienie
Kwota w PLN
Całkowita wysokość wydatków na kształcenie ustawiczne ………………………………………………………………..zł
pracowników i pracodawcy:
słownie: ……………………………………………………..zł
Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez
pracodawcę:
- przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawca nie uwzględnia ………………………………………………………………zł
innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem
pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za
godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach,
kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości
innej niż miejsce pracy itp.
słownie: ……………………………………………………zł
Wnioskowana wysokość środków z KFS:
- starosta może przyznać środki w wysokości 80, nie więcej jednak niż
do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na
jednego uczestnika, pracodawca pokryje 20% kosztów a w przypadku
mikroprzedsiebiorstw w wysokości 100%, nie więcej jednak niż do
wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na
jednego uczestnika.
……………………………………………………………….zł
słownie: ……………………………………………………zł
Odpowiednie zaznaczyć; Do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (MŚP) należą
przedsiębiorstwa, które zatrudniają mniej niż 250 pracowników, i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/ lub
całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR. W kategorii MŚP małe przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo
zatrudniające mniej niż 50 pracowników, i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. W
kategorii MŚP mikroprzedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników, i którego roczny
obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR.
2
B. cd. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO
Liczba
pracodawców/pracowników
w wieku 45 i więcej
przewidzianych do objęcia
wsparciem
Mężczyźni
Kobiety
RODZAJ WSPARCIE
Kursy realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą (nazwa, miejsce i termin realizacji):
a) ……………………………………………………………………………………………..…….……..…..
b) ……………………………………………………………………….………………………………..….…..
c) ……………………………………………………………………………………………………..….……...
Studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą (nazwa, miejsce i termin
realizacji):
a) …………………………………………………………………………………………………..……..……
b) ………………………………………………………………………………………………….………..…
c) ……………………………………………………….......................................................................….
Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub
uprawnień zawodowych (nazwa, miejsce i termin realizacji):
a) ………………………………………………………….……………………………………………….….
b) ………………………………………………………….………………………………………….………..
c) …………………………………………………………………………………………………….….…….
Badania lekarskie i/lub psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po
ukończonym kształceniu:
…………………………………………………………………………………………………………………..
Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem:
……………………………………………………………………………………..
Określenie potrzeb pracodawcy w zakresie kształcenia ustawicznego w związku z ubieganiem się o
sfinansowanie tego kształcenia ze środków KFS (określenie potrzeb dotyczy innej pomocy w związku z
ubieganiem się o sfinansowanie kształcenia ze środków KFS)
SUMA
Wysokość
wkładu własnego
wnoszonego
przez
pracodawcę w zł
Wnioskowan
a wysokość
środków z
KFS
Całkowita
wysokość
wydatków w zł
C. UZASADNIENIE WNIOSKU/ POTRZEBY REALIZACJI KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO
(krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych
środków na sfinansowanie tych działań)
….................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233
ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny oświadczam że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z
prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
..............................................................................................................
(data i podpis osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy
zgodnie z wpisem o reprezentacji w dokumencie
poświadczającym prawną formę istnienia pracodawcy
lub udzielonym pełnomocnictwem)
Do wniosku wnioskodawca dołącza:
1. Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z KFS, w podziale na poziom
wykształcenia stanowiący załącznik nr 1
2. Oświadczenie wnioskodawcy stanowiące załącznik nr 2
3. Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej stanowiące załącznik nr 3
4. Oświadczenie - zgoda na przetwarzanie danych osobowych
5. Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy – pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca
wniosek jest upoważniona do reprezentowania podmiotu w dokumencie rejestrowym
Do wniosku pracodawca będący beneficjentem pomocy publicznej dołącza dodatkowo:
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
Wzory formularzy niezbędnych do przekazania powyższych informacji dostępne są na stronie internetowej Urzędu
Ochrony Konkurencji i Konsumentów www.uokik.gov.pl w zakładce pomocpubliczna/ informacje dodatkowe/
formularze informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc.
Załącznik nr 1
Lp.
WYKAZ PRACOWNIKÓW(w wieku powyżej 45 lat),
KTÓRZY MAJĄ ZOSTAĆ OBJĘCI DZIAŁANIAMI FINANSOWYMI Z UDZIAŁEM ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO
Osoba wykonuje
Osoba wykonuje
Zajmowane stanowisko
Proponowany rodzaj wsparcia / kształcenia
Poziom
pracę
pracę
ustawicznego/w ramach KFS
Imię i nazwisko
Okres trwania umowy o
w szczególnych
o szczególnym
wykształcenia
(np. szkolenie - nazwa szkolenia, termin realizacji,
pracę
warunkach
charakterze
koszt szkolenia)
TAK/NIE*
TAK/NIE*
1.
2.
3.
4.
5.
1.
Oświadczam, iż w/w osoby są zatrudnione w ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
nazwa, adres pracodawcy/miejsce prowadzenia działalności
w ramach umowy o pracę z miejscem wykonywania pracy w …………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.
Oświadczam, iż w/w pracownicy skorzystali / nie skorzystali* w roku 2015 z kształcenia ustawicznego w ramach środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego. Jeżeli skorzystali, należy
wskazać nazwiska i imiona tych osób oraz kwotę środków KFS, przeznaczonych na finansowanie ich kształcenia ustawicznego.
..............................................................................................................
(data i podpis osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy
zgodnie z wpisem o reprezentacji w dokumencie poświadczającym prawną
formę istnienia pracodawcy lub udzielonym pełnomocnictwem)
*niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2
…………………………….
…………………………….
(pieczęć firmowa wnioskodawcy)
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art. 233 § 1
Kodeksu Karnego1*, w imieniu swoim lub podmiotu który reprezentuję oświadczam, że:
1. Jestem/śmy pracodawcą w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks Pracy,
ponieważ zatrudniam/y co najmniej jednego pracownika.
2. Zalegam*/Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z
opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy,
Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych;
3. Zalegam* /Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych;
4. Posiadam*/Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych;
5. Spełniam warunki rozporządzenia MPiPS z dnia 19 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z
Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014 r., poz. 639);
6. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących
mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Radzyniu Podlaskim dla celów związanych z
rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu MPiPS z dnia 19 maja
2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014 r., poz. 639),
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z
późn. zm.);
7. Informacje podane we wniosku i dane zawarte w dokumentach nie uległy zmianie i są zgodne ze stanem
faktycznym i prawnym na dzień składania wniosku.
8. Jestem świadomy(a), że kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego
Funduszu
Szkoleniowego
jest
finansowane
ze
środków
publicznych
i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania.
9. Jestem / nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej2 w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o
postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.);
*niepotrzebne skreślić
1
art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
2
Beneficjent pomocy publicznej - w ujęciu prawa wspólnotowego pomoc publiczna udzielana jest przedsiębiorcy prowadzącemu działalność
gospodarczą.




Przedsiębiorca to podmiot publiczny lub prywatny, bez względu na formę i źródło finansowania, bez względu na to czy działa dla zysku, czy nie.
Prowadzenie działalności gospodarczej oznacza odpłatne świadczenie towarów i usług na określonym rynku. Badaniu podlega aspekt asortymentowy i
geograficzny rynku.
Przedsiębiorstwo to podmiot prowadzący działalność gospodarczą bez względu na jego formę prawną. Zalicza się tu w szczególności osoby
prowadzące działalność gospodarczą na własny rachunek oraz firmy rodzinne zajmujące się rzemiosłem lub inną działalnością, a także spółki lub
konsorcja prowadzące regularną działalność gospodarczą (art. 1 Załącznika nr I do rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008)
Beneficjent pomocy publicznej to podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub
rybołówstwa bez względu na formę organizacyjno prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną (art. 2 pkt. 16 ustawy o
postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej).
Działalnością gospodarczą jest zarobkowa działalność wytwórcza, budowlana, handlowa, usługowa oraz poszukiwanie rozpoznawanie i
wydobywanie kopalin ze złóż, a także działalność zawodowa, wykonywana w sposób zorganizowany i ciągły (art. 2 ustawy o swobodzie działalności
gospodarczej).
Dotyczy tylko podmiotów będących beneficjentami pomocy publicznej
1)
spełniam / nie spełniam / nie dotyczy* warunki rozporządzenia Komisji (WE) nr 1408/2013 z dnia 18
grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do
pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9),
spełniam / nie spełniam / nie dotyczy* warunki rozporządzenia Komisji (UE) NR 1407/2013 z dnia 18
grudnia 2013 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy
de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 str. 1)
spełniam / nie spełniam / nie dotyczy* warunki rozporządzenia Komisji (WE) nr 717/2014 z dnia 27
czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do
pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L. 2014.190.45);
ciąży / nie ciąży / nie dotyczy na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszych decyzji
Komisji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem.
spełniam / nie spełniam / nie dotyczy* warunki ujęte w definicji „jednego przedsiębiorstwa”3
zawartego w art. 2 ust. 2 rozporządzenia Komisji (UE) NR 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis lub art. 2
ust. 2 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107
i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym lub art. 2 ust.
2 rozporządzenia Komisji (WE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i
108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i
akwakultury;
w okresie 3 lat poprzedzających złożenie wniosku uzyskałem / nie uzyskałem pomoc publiczną, która
kumuluje się / nie kumuluje się / nie dotyczy
z wnioskowaną pomocą i wynosi
……………………………………………….
otrzymałem / nie otrzymałem w okresie ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku pomoc de minimis lub
pomoc de minimis w rolnictwie lub pomoc de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury w wysokości
…………………………………. (w przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej należy dołączyć
kserokopie zaświadczeń o uzyskanej pomocy de minimis).
2)
3)
4)
5)
6)
7)
10.
Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej
pomocy de minimis jeżeli w
okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym
Urzędem Pracy, otrzymam pomoc de minimis.
11.
Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Pracy jeżeli w okresie od dnia złożenia
wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny
wskazany w dniu złożenia wniosku.
.............................................................................................................
(data i podpis osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy
zgodnie z wpisem o reprezentacji w dokumencie
poświadczającym prawną formę istnienia pracodawcy
lub udzielonym pełnomocnictwem)
*niepotrzebne skreślić
3 „jedno przedsiębiorstwo” obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków:
a)
b)
Jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków;
Jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego , zarządzającego lub
nadzorczego innej jednostki gospodarczej;
c)
Jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inna jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką
lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki;
d)
Jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie
kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy,
wspólników lub członków tej jednostki.
Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w akapicie pierwszym lit.. a-d, za pośrednictwem jednej innej
jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznane za jedno przedsiębiorstwo.
Załącznik nr 3
........................................................
....................................................
(pieczęć firmowa Wnioskodawcy)
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art. 233 § 1
Kodeksu Karnego1*, w imieniu swoim lub podmiotu który reprezentuję oświadczam, że:
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc)
nie otrzymał/em/am pomocy publicznej przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do
objęcia pomocą, na pokrycie których, ma być przeznaczona pomoc de minimis o którą się
ubiegam.
..........................
...............
................
...........................
Imię i nazwisko
Telefon
Data i podpis
Stanowisko służbowe
..............................................................................................................
(data i podpis osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy
zgodnie z wpisem o reprezentacji w dokumencie
poświadczającym prawną formę istnienia pracodawcy
lub udzielonym pełnomocnictwem)
1
art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
Załącznik Nr 4
OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA
OBJĘTEGO KSZTAŁCENIEM USTAWICZNYM
ZE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOEGO
W związku z objęciem mnie kształceniem ustawicznym ze środków Krajowego Funduszu
Szkoleniowego oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Radzyniu Podlaskim
z siedzibą przy ul. Chomiczewskiego 10, 21-300 Radzyń Podlaski;
2) moje dane osobowe są niezbędne dla realizacji umowy o finansowaniu działań obejmujących
kształcenie ustawiczne ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego;
3) moje dane osobowe tj. imię i nazwisko, poziom wykształcenia zajmowane stanowisko zostały
pozyskane z wniosku pracodawcy ubiegającego się dofinansowanie kosztów kształcenia
ustawicznego pracowników ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego oraz będą
przetwarzane wyłącznie w celu realizacji umowy o finansowaniu działań obejmujących
kształcenie ustawiczne ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego;
4) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania;
5) mam prawo kontroli przetwarzania moich danych osobowych, wniesienia pisemnego
umotywowanego żądania zaprzestania ich przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec
przetwarzania moich danych, w przypadku, gdy administrator danych zamierza je przetwarzać
w celach marketingowych lub wobec przekazywania moich danych osobowych innemu
administratorowi danych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy o ochronie
danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.) przez administratora
danych Powiatowy Urząd Pracy z siedzibą w Radzyniu Podlaskim przy ul. Chomiczewskiego 10, w celu
realizacji umowy o finansowaniu działań obejmujących kształcenie ustawiczne ze środków Krajowego
Funduszu Szkoleniowego.
…..………………………………………
……………………………………………
Miejscowość, data
Czytelny podpis pracownika