Zator tętnicy p³ucnej

Zator tętnicy płucnej
Zatorem tętniczym nazywamy całkowite lub częściowe zamknięcie światła tętnicy materiałem zatorowym
niesionym z prądem krwi. Materiałem tym najczęściej jest skrzeplina, rzadziej fragment tkanki
nowotworowej, wegetacji bakteryjnej, tłuszcz, szpik, powietrze.
UwaŜa się, Ŝe ZTP jest trzecią co do częstości występowania chorobą układu sercowo-naczyniowego,
ustępuje jedynie chorobie niedokrwiennej serca i udarom mózgowym. Występuje u 0,5 - 2% wszystkich
chorych przyjmowanych do oddziałów internistycznych.
Najczęstszym źródłem materiału zatorowego jest zakrzep.
Do czynników warunkujących powstanie zakrzepu wewnątrznaczyniowego naleŜą:
- uszkodzenie śródbłonka
- wzmoŜona krzepliwość krwi
- zwolnienie przepływu krwi przez układ Ŝylny.
Patogeneza
Stopień zaburzeń w krąŜeniu płucnym nie jest spowodowany wyłącznie mechanicznym zamknięciem
naczynia przez zator. Dopiero ubytek co najmniej 2/3 łoŜyska tętniczego odbija się na wskaźnikach
hemodynamicznych prawej komory. Najczęstszym objawem zaburzeń hemodynamicznych jest hipoksemia,
która bywa jedynym objawem ZTP, zwłaszcza wtedy, kiedy okluzja łoŜyska naczyniowego nie przekracza
25%.
Drugim, co do częstości występowania objawem jest nadciśnienie płucne. Pojawia się ono przy znacznym
ograniczeniu łoŜyska płucnego, przekraczającym 50%.
Mechanizmy odruchowe oraz mediatory uwalniane z płytek krwi (tromboksan, serotonina i inne)
przyczyniają się do skurczu naczyń płucnych z dalszym narastaniem obciąŜenia. Pobudzenie układu
współczulnego doprowadza wskutek wyrzutu katecholamin do tachykardii, przyspieszenie oddechu,
niepokoju, pocenia się, bladości.
Czynniki ryzyka
- podeszły wiek
- unieruchomienie
- zakrzepica lub zatory w wywiadzie
- otyłość
- ciąŜa i okres poporodowy
- doustne środki antykoncepcyjne
- hormonalna terapia zastępcza
- Ŝylaki kończyn dolnych
- loty na duŜych odległościach (załamanie Ŝyły podkolanowej)
- duŜe zabiegi operacyjne (szczególnie w obrębie kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej)
- stany pooperacyjne
- złamania
- zranienie kończyn dolnych
- niewydolność krąŜenia
- zawał serca
- wstrząs
- udar mózgu
- leczenie forsowaną diurezą
- przewlekła dializoterapia
- nowotwory (zwłaszcza trzustki)
- trombocytozy
- niedobór antytrombiny III, białka C i S
- choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego
- nocna napadowa hemoglobinuria
- palenie tytoniu
- obecność cewnika w duŜych Ŝyłach
- choroba Behçeta
Rozpoznanie
Objawy podmiotowe
-duszność, takŜe wysiłkowa
-bóle w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym lub wieńcowym
-kaszel
-krwioplucie
-poty
-uczucie lęku
-omdlenie
-łatwe męczenie się
-kołatanie serca
Objawy przedmiotowe
pobudzenie
sinicę
przyspieszenie lub spowolnienie tętna
zaburzenia rytmu serca
przyspieszony lub pogłębiony oddech
rzęŜenia i świsty nad polami płucnymi
spadek ciśnienia tętniczego
wzrost ciśnienia Ŝylnego z ewentualnym tętnieniem wątrobowym
wzmoŜenie akcentacji II tonu nad tętnicą płucną
trzeci ton serca
niewydolność wieńcową czasem z zawałem serca
objawy zakrzepicy Ŝył głębokich kończyn dolnych
wysiękowy odczyn ze strony osierdzia (Dressler-like syndrom)
Badania dodatkowe
EKG
RTG płuc
Echokardiografia
Scyntygrafia płuc
Angiografia tętnicy płucnej
Spiralna tomografia komputerowa
Rezonans magnetyczny
Badania laboratoryjne
Diagnostyka zakrzepu Ŝylnego
RóŜnicowanie
ZTP naleŜy róŜnicować z:
chorobą wieńcową
zawałem serca
zapaleniem płuc i opłucnej
pierwotnym nadciśnieniem płucnym
przewlekłą obturacyjną chorobą płuc
rozwarstwieniem aorty
krwiopluciem innego pochodzenia (gruźlica, rak, rozstrzenie oskrzeli)
odmą
zapaleniem trzustki.
Postępowanie :
W pomocy przedlekarskiej zaleca się utrzymywanie droŜności dróg oddechowych oraz ewentualnej sztucznej
wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.
Nasilenie objawów u poszczególnych chorych z zatorowością płucną bywa róŜne: od nieznacznie nasilonych do
zatrzymania krąŜenia.
Podstawowe znaczenie ma zapewnienie droŜności światła dróg oddechowych i utrzymanie prawidłowego oddychania i
krąŜenia. u wszystkich chorych naleŜy stosować tlenoterapię. jeŜeli pomimo podawania krystaloidów utrzymuje się
niskie ciśnienie tętnicze krwi, to naleŜy zastosować leki podwyŜszające ciśnienie tętnicze np. Dopaminę doŜylnie w
dawce 5 µg/kg m.c./min. celem utrzymania odpowiedniego ciśnienia tętniczego krwi.
Leczenie przeciwzakrzepowe stosuje się u większości chorych z zatorowością płucną leczeniu przeciwzakrzepowym
stosuje się doŜylnie Heparyn. Początkową dawkę 5000-10000 j. (100 j./kg m.c.) podaje się uderzeniowo doŜylnie
(bolus), a następnie podaje się w dawce 1000 j./h (18 j./kg m.c./h) we wlewie kroplowym. U chorego, u którego obraz
kliniczny wskazuje z duŜym prawdopodobieństwem na zatorowość płucną, leczenie heparyną naleŜy rozpocząć jeszcze
przed zyskaniem potwierdzenia rozpoznania.
Przeciwwskazaniami bezwzględnymi do stosowania leczenia przeciwzakrzepowego są: występujące w danej chwili
krwawienia, uszkodzenia śródczaszkowe lub znacznie i nie leczone nadciśnienie tętnicze krwi. Względnymi
przeciwwskazaniami są: niedawno przebyty udar mózgu, niedawno przeprowadzony duŜy zabieg chirurgiczny,
zaawansowana niewydolność wątroby lub nerek, bakteryjne zapalenie wsierdzia lub skaza krwotoczna.
Dalszym leczeniem jest leczenie trobolityczne (Streptokinaza, Urokinaza, tkankowy aktywator plazminogenu Agrastat),
moŜe ono być zastosowane u tych chorych z zatorowością płucną u których nie występują zaburzenia
hemodynamiczne.
U chorych z zatorowością płucną, u których są przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego, moŜna
wprowadzić filtry (Greenfielda) do Ŝyły czczej dolnej. Zabieg ten wykonują angiochirurdzy lub radiolodzy specjalizujący
się w procedurach inwazyjnych. Filtr taki moŜna zastosować u chorych z nawracającą zatorowością płucną pomimo
właściwego leczenia przeciwzakrzepowego.
Inną metodą leczenia jest przeprowadzenie chirurgicznej embolektomii, polegające na usunięciu zatoru z tętnicy
płucnej. Zabieg ten u chorych hemodynamicznie niestabilnych bywa obecnie zastępowany przez leczenie
trombolityczne.