Pdf version

OPISY PRZYPADKÓW
Ostra niewydolność oddechowa w przebiegu
zespołu Guillaina i Barrégo oraz miastenii leczona
plazmaferezami na oddziale intensywnej terapii
Wojciech Szczeklik1, Miłosz Jankowski1, Wojciech Węgrzyn1, Wiesław Królikowski1, Grażyna Zwolińska2,
Ilona Mitka1, Bożena Seczyńska1, Rafał Niżankowski1
1
II Katedra Chorób Wewnętrznych, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków
2
Klinika Neurologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków
Streszczenie: Przedstawiono opis dwóch chorych z zespołem Guillaina i Barrégo oraz jednego z przełomem
miastenicznym, u których rozwinęła się ostra niewydolność oddechowa, wymagająca mechanicznej wentylacji
płuc. Chorych leczono na oddziale intensywnej terapii wykonując plazmaferezy. U wszystkich udało się wycofać
z mechanicznej wentylacji oraz przywrócić sprawność ruchową. Wczesne wdrożenie plazmaferez skraca okres
leczenia, a wczesna intubacja i podjęcie mechanicznej wentylacji pozwalają zapobiec groźnym dla życia
powikłaniom.
Słowa kluczowe: miastenia, ostra niewydolność oddechowa, plazmafereza, zespół Guillaina i Barrégo
WPROWADZENIE
Ostra niewydolność oddechowa jest jedną z najczęstszych
przyczyn hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii
(OIT) [1]. W obrazie klinicznym dominuje duszność, która
znajduje odzwierciedlenie w badaniu gazometrycznym, wyka‑
zującym hipoksemię, a w części przypadków również hiper‑
kapnię i kwasicę oddechową. Przyczyną hipoksemii jest zwy‑
kle dysproporcja między wentylacją pęcherzyków płucnych
a płucnym przepływem krwi, rzadziej zaś upośledzenie dy‑
fuzji gazów przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową. Pod‑
stawowym mechanizmem rozwoju hiperkapni jest hipowen‑
tylacja pęcherzykowa, która bywa uwarunkowana neurolo‑
gicznie. Do najczęstszych przyczyn ze strony obwodowego
układu nerwowego należą przełom miasteniczny i ostre po‑
lineuropatie, zwłaszcza ostra zapalna poliradikuloneuropa‑
tia, znana szerzej jako zespół Guillaina i Barrégo (ZGB). Ze‑
spół Guillaina i Barrégo może prowadzić do porażenia mięśni
oddechowych, natomiast w miastenii stopniowo nasila się ich
męczliwość. W następstwie hipowentylacji dochodzi do nie‑
dodmy, a upośledzenie odruchów połykowych i kaszlowych
usposabia do zapalenia płuc, pogłębiającego niewydolność od‑
dechową. Kluczowe jest wówczas natychmiastowe wdrożenie
leczenia niewydolności oddechowej w OIT oraz jak najszybsze
Adres do korespondencji:
dr med. Wojciech Szczeklik, II Katedra Chorób Wewnętrznych, Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego, ul. Skawińska 8, 31-066 Kraków, tel.: 012-43-05-169,
fax: 012-430-52-03, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 11.12.2007. Przyjęta do druku: 7.02.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (4): 239‑242
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
postępowanie przyczynowe [1]. W ostrej niewydolności od‑
dechowej towarzyszącej ZGB i przełomowi miastenicznemu
postępowaniem z wyboru jest wymiana osocza, czyli plazma‑
fereza [2,3]. Przedstawiamy opisy 3 ciężkich postaci tych cho‑
rób, w których z powodzeniem zastosowano wentylację me‑
chaniczną płuc i leczenie plazmaferezami.
OPISY PRZYPADKÓW
Osoby z zespołem Guillaina i Barrégo
1. 48-letnia kobieta została przekazana do naszego OIT
z Kliniki Neurologii UJ. Dwa tygodnie wcześniej przez 2 dni
występowały: biegunka, nudności i osłabienie. W tydzień
po ustąpieniu tych objawów pojawiły się drżenia mięśniowe,
parestezje, osłabienie, a następnie porażenie wiotkie kończyn
górnych oraz znaczny niedowład kończyn dolnych. Na pod‑
stawie wywiadu i charakterystycznego obrazu płynu mózgo‑
wo-rdzeniowego rozpoznano ZGB. Gdy nasiliła się duszność
i zmęczenie mięśni oddechowych, chorą przekazano do nasze‑
go OIT, gdzie wykonano intubację (pomimo braku istotnych
zmian w RTG płuc, gazometria krwi tętniczej wykonanej pod‑
czas biernej tlenoterapii przy FiO2 0,5: pO2 65 mm Hg, pCO2
50 mm Hg) i podjęto wentylację mechaniczną płuc. Rozpo‑
częto plazmaferezy. Już w 3. dobie wycofano się z wentylacji
mechanicznej i usunięto rurkę intubacyjną, a po 2 tygodniach
chora była w stanie z pomocą poruszać się po oddziale, na‑
tomiast po miesiącu powróciła do pełnej sprawności. Łącznie
wykonano 10 plazmaferez.
Ostra niewydolność oddechowa w przebiegu zespołu Guillaina i Barrégo…
1
OPISY PRZYPADKÓW
2. 25-letni mężczyzna, dotychczas nieleczony, przebył 3 ty‑
godnie przed przyjęciem do naszego OIT łagodne zakaże‑
nie górnych dróg oddechowych. W kilka dni później doszło
do zaburzenia czucia oraz parestezji kończyn dolnych, a na‑
stępnie górnych. Został przyjęty do szpitala, gdzie pobrano
płyn mózgowo-rdzeniowy, stwierdzając rozszczepienie białko‑
wo-komórkowe (zwiększona ilość białka do 1,8 g/l przy pra‑
widłowej ilości komórek). Elektromiografia wykazała charak‑
terystyczne zwolnienie przewodzenia w nerwach obwodowych,
toteż rozpoznano ZGB. Mimo dożylnego podawania immu‑
noglobulin obserwowano bardzo szybką progresję choroby,
która po kilku dniach doprowadziła do wiotkiego porażenia
czterokończynowego (zachowana ruchomość jedynie w obrę‑
bie głowy i szyi), jak również niewydolności oddechowej. Do‑
szło do zachłyśnięcia oraz zapalenia płuc. Chorego zaintubo‑
wano, rozpoczęto mechaniczną wentylację płuc i przekazano
do naszego OIT. Przy przyjęciu był w stanie skrajnie ciężkim,
niestabilny hemodynamicznie, wymagał stosowania wlewu
amin presyjnych. Radiogramy klatki piersiowej uwidoczni‑
ły rozsiane zmiany miąższowe w płucach. Ciśnienie parcjal‑
ne tlenu we krwi tętniczej (PaO2) podczas biernej tleno­terapii
100% tlenem (FiO2: 1,0) wynosiło 70 mm Hg. W badaniu
neurologicznym oprócz tetraplegii stwierdzono całkowite
zniesienie głębokich odruchów ścięgnistych oraz czucia głębo‑
kiego i wibracji. Ze względu na gorączkę i obecność gronkow‑
ca koagulazoujemnego opornego na metycylinę we krwi oraz
Acinetobacter baumani w popłuczynach oskrzelowych, zastoso‑
wano wankomycynę oraz piperacylinę z tazobaktamem zgod‑
nie z antybiogramem, równocześnie utrzymując wcześniej sto‑
sowany metronidazol. Natychmiast rozpoczęto plazmafere‑
zy, przeprowadzając wymianę około 3 litrów osocza co drugi
dzień. Obserwowano stopniową poprawę w zakresie wydol‑
ności oddechowej i w 6. dobie wycofano się z wentylacji me‑
chanicznej płuc. Ruchomość kończyn poprawiała się znacznie
wolniej. Po 6 tygodniach leczenia i 11 plazmaferezach cho‑
ry, który zaczął poruszać się z pomocą osób trzecich, samo‑
dzielnie przyjmował posiłki i nie wymagał tlenoterapii, został
przekazany do Kliniki Neurologii. Pełny powrót do sprawno‑
ści ruchowej zajął ponad 5 miesięcy.
Chory z przełomem miastenicznym
49-letni pacjent z rozpoznaną przed 5 laty miastenią, po‑
twierdzoną oznaczeniem swoistych autoprzeciwciał przeciw
receptorowi acetylocholiny, przewlekle leczony kortykostero‑
idami, u którego przed 2 laty usunięto grasicę, został przyjęty
na nasz OIT z powodu przełomu miastenicznego. Wcześniej
był hospitalizowany w Klinice Neurologii, gdzie stwierdza‑
no opadanie głowy i powiek, podwójne widzenie, niemożność
uniesienia kończyn i apokamnozę (nasilenie się niedowładu
pod wpływem wysiłku). Pomimo leczenia pacjenta inhibitora‑
mi cholinesterazy (ChE) oraz kortykosteroidami i azatiopryną
w dużych dawkach w Klinice Neurologii doszło do nagłego za‑
trzymania krążenia wskutek nasilenia objawów opuszkowych
i zachłyśnięcia. Przy przyjęciu na OIT chory był zaintubowa‑
2
ny i wentylowany mechanicznie. Wykonano bronchofibero‑
skopię w celu oczyszczenia drzewa oskrzelowego i rozpoczęto
plazmaferezy oraz antybiotykoterapię (początkowo empirycz‑
ną, następnie celowaną wobec Acinetobacter baumani i Klebsiella
pneumoniae wyhodowanych z popłuczyn oskrzelowych – imi‑
penem). Przetaczano koncentraty krwinek czerwonych z uwa‑
gi na zmniejszenie stężenia hemoglobiny (do 7,8 g/dl), kon‑
tynuowano kortykoterapię oraz inhibitory ChE. Już po kilku
dniach wycofano się z wentylacji mechanicznej płuc. Po 5 pla‑
zmaferezach ustąpiły objawy opuszkowe i podwójne widzenie,
a ruchomość gałek ocznych powróciła do normy. Stopniowej
poprawie uległa siła mięśniowa kończyn. Chory został wypisa‑
ny do Kliniki Neurologii.
OMÓWIENIE
Całkowita wymiana osocza pozwala na szybkie usuwanie
autoprzeciwciał i prozapalnych cytokin, dając nadzieję na opa‑
nowanie zaostrzeń chorób autoimmunologicznych, ale ko‑
rzystne wyniki uzyskuje się tylko w kilku jednostkach choro‑
bowych, do których należą ZGB i przełom miasteniczny [2,3].
W obydwu tych chorobach nie wykazano jednoznacznie prze‑
wagi plazmaferez nad stosowaniem dużych dawek dożylnych
immunoglobulin, niemniej jednak za pierwszą metodą lecze‑
nia przemawiają szybkie efekty jej działania [4,5]. Nie udo‑
wodniono również skuteczności dożylnych glikokortykostero‑
idów, a stosowanie doustne tych leków może nawet spowal‑
niać powrót sprawności osób z ZGB [6,7]. Podczas podejmo‑
wania decyzji o leczeniu plazmaferezami obawę mogą jednak
budzić możliwe powikłania związane z koniecznością wprowa‑
dzenia cewnika o dużym świetle do żyły głównej górnej, lecze‑
niem przeciwkrzepliwym, usuwaniem czynników krzepnięcia
podczas zabiegów oraz możliwością przeniesienia zakażenia.
Skuteczność plazmaferez w leczeniu ciężkiej postaci ZGB
udowodniono w wielu badaniach klinicznych. Największe ko‑
rzyści obserwowano, jeśli zabiegi rozpoczynano przed upły‑
wem 2 tygodni od zachorowania, a dobre efekty – nawet
do 4 tygodni [8,9]. Za wskazania uznaje się niewydolność od‑
dechową, porażenie opuszkowe i niezdolność do samodziel‑
nego poruszania się. Przeprowadzono jedno badanie – jed‑
noośrodkową próbę otwartą z randomizacją i analizą zgodną
z zaplanowanym leczeniem, uwzględnioną w przeglądzie sys‑
tematycznym Cochrane – na temat liczby plazma­ferez w ZGB.
W przypadkach niewymagających wspomagania wentylacji
4 zabiegi okazały się skuteczniejsze od 2, natomiast u chorych
wentylowanych mechanicznie zwiększenie liczby plazmaferez
do 6 nie poprawiało wyników leczenia w porównaniu z 4 za‑
biegami [4]. Niemniej jednak wydaje się, że decyzja o liczbie
plazmaferez powinna być indywidualna u każdego pacjenta
i zależeć od jego stanu klinicznego.
Plazmafereza rozpoczęta w początkowym etapie ZGB oraz
wczesna intubacja i mechaniczna wentylacja płuc pozwalają
często uniknąć najpoważniejszych powikłań – zachłystowego
zapalenia płuc i ciężkiej niewydolności oddechowej [10-12],
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (4)
OPISY PRZYPADKÓW
czego dobrym przykładem są przedstawieni w tym artyku‑
le chorzy. U młodego mężczyzny plazmaferezy wdrożono do‑
piero po aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych
i wystąpieniu zapalenia płuc. Były już spełnione kryteria po‑
zwalające rozpoznać zespół ostrej niewydolności oddechowej
(acute repsiratory distress syndrome – ARDS): stwierdzono obu‑
stronne zmiany miąższowe w płucach, a wskaźnik oksygena‑
cji, czyli iloraz PaO2 i zawartości tlenu w mieszaninie odde‑
chowej wyrażonej w postaci ułamka dziesiętnego (FiO2), wy‑
nosił <200 mm Hg (a dokładnie 70 mm Hg; PaO2 = 70
mm Hg, FiO­2 = 1,0). Okres powrotu do sprawności rucho‑
wej był dużo dłuższy w porównaniu z przedstawioną chorą.
U tej kobiety plazmaferezy i wentylację mechaniczną płuc
rozpoczęto niemal niezwłocznie po dostrzeżeniu objawów nie‑
wydolności oddechowej pod postacią wyczerpania mięśni od‑
dechowych, co pozwoliło uniknąć powikłań płucnych (zapa‑
lenie płuc, ARDS) i ogólnoustrojowych (sepsa), do których
doszło u opisywanego mężczyzny z ZGB, oraz przyspieszyć
wyzdrowienie.
Chory z przełomem miastenicznym stanowi kolejny przy‑
kład potwierdzający, że odwlekanie intubacji i wdrożenia me‑
chanicznej wentylacji, kiedy doszło do wyczerpania mięśni od‑
dechowych, prowadzi do poważnych powikłań. Plazmaferezy
są również preferowanym postępowaniem w przełomie mia‑
stenicznym, zwłaszcza jeśli wcześniejsze próby leczenia inhibi‑
torami ChE, kortykosteroidami i lekami immunosupresyjny‑
mi okazały się nieskuteczne. W tym wypadku lecznicze dzia‑
łanie plazmaferezy polega głównie na usunięciu krążących
we krwi przeciwciał przeciwko receptorom dla acetylocholi‑
ny, których stężenie jest zwiększone u około 90% pacjentów
z miastenią uogólnioną. Równie ważnym elementem lecze‑
nia jest eliminacja czynników mogących powodować przełom.
Bardzo często jest to zakażenie układu oddechowego [8], tak
jak to prawdopodobnie miało miejsce u opisywanego przez
nas chorego.
U opisywanych chorych nie doszło do poważnych powi‑
kłań plazmaferez dzięki przestrzeganiu zasad aseptyki pod‑
czas wprowadzania i pielęgnowania cewników naczyniowych
oraz wykonywania zabiegów, a także monitorowaniu parame‑
trów układu krzepnięcia. Tylko u mężczyzny z miastenią wy‑
stąpiła niedokrwistość (bez cech nasilonej hemolizy), wymaga‑
jąca jednokrotnego przetoczenia krwinek czerwonych. U tego
pacjenta i mężczyzny z ZGB jeszcze przed rozpoczęciem wy‑
mian osocza doszło natomiast do zakażeń układu oddechowe‑
go o etiologii najprawdopodobniej wewnątrzszpitalnej.
W podejmowaniu decyzji o podjęciu plazmaferez i wentyla‑
cji mechanicznej płuc, zarówno u chorych z przełomem mia‑
stenicznym, jak i ZGB, kluczowe znaczenie ma staranna ob‑
serwacja kliniczna, na podstawie której można stwierdzić ob‑
jawy zmęczenia mięśni oddechowych zanim się pojawią po‑
ważne nieprawidłowości wyników gazometrii krwi tętniczej.
Jeżeli występuje wyraźna duszność i spłycenie oraz przyspie‑
szenie oddechów, z rozpoczynaniem plazmaferez nie należy
czekać do wystąpienia hipoksemii i hiperkapni, a wczesne ich
podjęcie może uchronić przed nasileniem niewydolności od‑
dechowej wymagającym wdrożenia wentylacji mechanicznej
płuc. W monitorowaniu takich chorych pomocna bywa spiro‑
metria, ograniczona zwykle do próby oceny pojemności życio‑
wej, ponieważ znaczne osłabienie mięśni uniemożliwia prze‑
prowadzenie manewru natężonego wydechu.
W niewydolności oddechowej towarzyszącej ZGB i przeło‑
mowi miastenicznemu prowadzi się inwazyjną wentylację me‑
chaniczną (czyli konieczna jest intubacja), ponieważ meto‑
dy nieinwazyjne służą zazwyczaj do wspomagania wentylacji
(wymagają więc od chorego własnego wysiłku oddechowego),
a jednocześnie nie zabezpieczają dróg oddechowych przed za‑
chłyśnięciem i raczej nie powinny być stosowane u osób nie‑
zdolnych do skutecznego kaszlu.
Ostra niewydolność oddechowa, w tym jej najcięższa postać
– ARDS, przebiega gwałtownie i wymaga natychmiastowego
leczenia. Nierzadko jest spowodowana zaburzeniami wenty‑
lacyjnymi w przebiegu chorób obwodowego układu nerwo‑
wego, z których najczęstsze to ZGB i przełom miasteniczny.
W obu przypadkach postępowaniem z wyboru jest plazmafe‑
reza lecznicza, czyli wymiana osocza. Aby uniknąć niepotrzeb‑
nych powikłań, nie należy odkładać jej w czasie, ale wdrożyć
jak najszybciej.
PODZIĘKOWANIA
Autorzy dziękują całemu personelowi pielęgniarskiemu Od‑
działu Intensywnej Terapii II Katedry Chorób Wewnętrznych
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, w tym
w szczególności: Panu Ryszardowi Ślęzakowi za pomoc przy
przeprowadzeniu plazmaferez oraz Pani mgr Ewie Kurleto­
‑Kalitowskiej za nieocenione wsparcie.
PIŚMIENNICTWO
1. Tuleja E, Królikowski W, Twardowska M, et al. Acute respiratory distress syndrome
(ARDS). Pol Arch Med Wewn. 2000; 103: 319-327.
2. Szczepiorkowski ZM, Bandarenko N, Kim HC, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice: evidence-based approach from the Apheresis
Applications Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apher. 2007;
22: 106-175.
3. Natarajan N, Weinstein R. Therapeutic apheresis in neurology critical care.
J Intensive Care Med. 2005; 20: 212-224.
4. Raphaël JC, Chevret S, Hughes RAC, Annane D. Plasma exchange for Guillain-Barré
syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2002; 2: CD001798.
5. Gajdos P, Chevret S, Toyka K. Plasma exchange for myasthenia gravis. Cochrane
Database Syst Rev. 2002; 4: CD002275.
6. Hughes RAC, Swan AV, van Koningsveld R, van Doorn PA. Corticosteroids for
Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 2: CD001446.
7. Schneider-Gold C, Gajdos P, Toyka KV, Hohlfeld RR. Corticosteroids for myasthenia
gravis. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2: CD002828.
8. Dhar R, Stitt L, Hahn AF. The morbidity and outcome of patients with Guillain-Barré
syndrome admitted to the intensive care unit. J Neurol Sci. 2008; 264: 121-128.
9. McGillicuddy DC, Walker O, Shapiro NI, et al. Guillain-Barré syndrome in the emergency department. Ann Emerg Med. 2006; 47: 390-393.
10. Sharstar T, Chevret S, Bourdain F, et al. Early predictors of mechanical ventilation
in Guillain-Barré syndrome. Crit Care Med. 2003; 31: 278-283.
11. Ali MI, Fernandez-Perez ER, Pendem S, et al. Mechanical ventilation in patients with
Guillain-Barré syndrome. Respir Care. 2006; 51: 1403-1407.
12. Jani-Acsadi A, Lisak RP. Myasthenic crisis: guidelines for prevention and treatment.
J Neurol Sci. 2007; 261: 127-133.
Ostra niewydolność oddechowa w przebiegu zespołu Guillaina i Barrégo…
3