DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU UCZĘSZCZANIA DZIECKA
Transkrypt
DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU UCZĘSZCZANIA DZIECKA
Załącznik nr 1 DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU UCZĘSZCZANIA DZIECKA DO oddziału rocznego przygotowania przedszkolnego PROWADZONEGO PRZEZ STOWARZYSZENIE RODZICÓW UCZNIÓW SZKOŁY W SUCHEJ KOSZALIŃSKIEJ w roku szkolnym 2014/2015 Prosimy o wypełnienie niniejszej karty, jeśli potwierdzają Państwo wolę korzystania z oferty naszej szkoły w kolejnym roku szkolnym. Termin składania 03.03-07.04. 2014.Złożenie oświadczenia jest podstawą do podpisania umowy na świadczenie usług przez przedszkole na kolejny rok szkolny. W celu zaktualizowania danych, prosimy też o wskazanie poniższych danych. Potwierdzam wolę uczęszczania mojego dziecka do przedszkola od dnia 01.09.2014 r. Nazwa szkoły SZKOŁA PODSTAWOWA W SUCHEJ KOSZALIŃSKIEJ PROWADZONA PRZEZ STOWARZYSZENIE RODZICÓW UCZNIÓW SZKOŁY W SUCHEJ KOSZALIŃSKIEJ I. Dane osobowe kandydata i rodziców 1 DANE DZIECKA 1 2. 3. 4. 5. Imię/ imiona i Nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL w przypadku braku pesel serią i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH matki Imię/ imiona i Nazwisko rodziców ojca Adres zamieszkania rodziców i kandydata Kod pocztowy miejscowość ulica numer domu/ numer mieszkania 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów – o ile je posiadają matka ojciec Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej matka Adres zameldowania rodziców ojciec DEKLARACJE Pobyt dziecka w godzinach od ……………. do ……………. Deklaruję udział dziecka w zajęciach religii (dotyczy 5 i 6 latków proszę wpisać słowo TAK lub NIE w kratce obok) 1 Zgodnie z Art.20 t ust.1 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli , natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To znaczy , że dane punkcie 1-5 należy podad obowiązkowo, natomiast dane w punkcie 6 nie są obowiązkowe, ale bardzo skuteczne do skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem I. Dane dodatkowe Dodatkowe telefony kontaktowe do dyspozycji szkoły np. dziadek, babcia inne osoby (wpisać pokrewieństwa) Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka (publikowanie podpisanych zdjęć imieniem i nazwiskiem w publikacjach papierowych, elektronicznych w tym internetowych, związanych z życiem placówki) (proszę wpisać słowo TAK lub NIE w kratce obok) Czy dziecko chodziło do przedszkola / żłobka (proszę wpisać słowo TAK lub NIE w kratce obok) Dodatkowe informacje o dziecku, które rodzic uważa za stosowne przekazać szkole (np. przebyte choroby, alergie, epilepsja, wady rozwojowe, opieka specjalisty psychologa, logopedy itp.) Czy dziecko ma rodzeństwo w wieku 3 – 16 lat (wpisać TAK lub NIE)? Jeżeli TAK to czy rodzeństwo uczęszcza do szkół w Gminie Sianów. 3. Informacja dotycząca ochrony danych osobowych Wyrażam/y zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych w formularzu do celów związanych z realizacją przez szkołę zadań statutowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Ja, niżej podpisany/a, uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy zagrożonych karą pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. Miejscowość, dnia …………………. .………………………. (podpis matki/opiekuna prawnego) …….……………….. (podpis ojca/opiekuna prawnego) Formularz złożono w dniu …………………………, a dane w nim zawarte zweryfikowano. ………………………………………..…………….. (podpis dyrektora szkoły)