Nowotwory trzonu macicy

Onkologia ginekologiczna
Nowotwory trzonu macicy
Podział nowotworów trzonu macicy




Rak błony śluzowej trzonu macicy
Nowotwory mezenchymalne
 mięśniaki
 nowotwory mezenchymalne potencjalnie złośliwe
 mięśniakomięsak gładkokomórkowy
Nowotwory podścieliska endometrium
 guzek stromalny
 mięsak podścieliska
Mieszane nowotwory mezodermalne
MIĘŚNIAK
1. Patogeneza:
 najczęstszy nowotwór niezłośliwy macicy
 wywodzi się z komórek mięśni gładkich macicy lub komórek warstwy
mięśniowej naczyń krwionośnych błony mięśniowej macicy
 w 25 – 30% ujawnia się u ♀ po 30 – 35 r.ż.; stwierdza się najczęściej u w wieku 40 – 55 lat
 najczęstsze wskazanie do histerektomii
 najczęstsza lokalizacja: 90% trzon
 rzadko występują pojedynczo, najczęściej są liczne
 rozważa się genetyczne predyspozycje i wpływ hormonów steroidowych
(zarówno estrogen jak i progesteron)
 odpowiedzialnymi czynnikami są też czynniki wzrostu związane z procesami
włóknienia i angiogenezy
 praktycznie nie występują przed okresem pokwitania, po menopauzie – może
dochodzić do regresji już istniejących mięśniaków
 dotyczy najczęściej nieródek i ♀ z niepowodzeniami położniczymi w wywiadzie
 rzadko u ♀ z hypoestrogenizmem (intensywny sport, nałogowe palaczki tytoniu)
 inne schorzenia towarzyszące mięśniakom:
 rozrost endometrium
 niezłośliwe choroby piersi
 1/3 mięśniaków rośnie w czasie ciąży,
natomiast większość zmniejsza się
2. Podział mięśniaków:
 podsurowiczy
 śródścienny
 podśluzówkowy
 uszypułowany
 szyjkowy
 międzywięzadłowy
Strona 1
Onkologia ginekologiczna
Nowotwory trzonu macicy
3. Objawy mięśniaków:
 przedłużające się krwawienie miesięczne
 krwawienie międzymiesiączkowe
 bóle podbrzusza
 ucisk rozrastającego się guza
 szybki wzrost guza – stan zapalny wywołujący martwicę
 duże mięśniaki – mogą być przyczyną problemów zajścia w ciążę, jej
donoszeniem i porodem
 małe mięśniaki – nie dają zazwyczaj dolegliwości
4. Powikłania natury ogólnej:
 niedokrwistość jako następstwo długotrwałych krwawień
 przyspieszone OB – może być związane z martwicą w obrębie mięśniaka
5. Rozpoznanie:
 wywiad
 badanie ginekologiczne
 USG
 w rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę guz jajnika jak i mięsaka macicy
6. Gruczolakomięśniak – mięśniak utkania gruczołowego i mięśniowego
7. Gruczolistość mięśniakowata (adenomyosis) – łagodne schorzenie charakteryzujące
się występowaniem gruczołów endometrialnych oraz ich podścieliska w błonie
mięśniowej macicy; czasem nazywana endometriozą wewnętrzną
8. Leczenie:
 leczy się, gdy występują dolegliwości
 pacjentki bez objawów – kontrola co 6 miesięcy
 operacyjne – najczęściej (całkowita wyleczalność)
 wyłuszczanie w laparoskopii lub laparotomii
 usunięcie macicy z przydatkami lub bez drogą pochwową lub brzuszną
 farmakologiczne
 agoniści GnRH – złoty standard (szczególnie w okresie przedoperacyjnym)
W trakcie terapii dochodzi do zmniejszenia rozmiarów mięśniaków oraz ustąpienia związanych z nimi
dolegliwości, głownie obfitych i przedłużających się krwawień miesięcznych, ale także objawów uciskowych.

 antagoniści GnRH
 androgeny
 inhibitory aromatazy
 estrogeny i progestageny
 wkładka wewnątrzmaciczna zawierająca gestageny
 estrogeny, progestageny i wkładki z gestagenem – zmniejszają
dolegliwości a nie rozmiar mięśniaka
alternatywne – embolizacja tętnic macicznych
Strona 2
Onkologia ginekologiczna
Nowotwory trzonu macicy
EMBOLIZACJA TĘTNIC MACICZNYCH
1. Embolizacja tętnic macicznych – przezskórne i przezcewnikowe wprowadzenie do
tętnic macicznych alkoholu poliwinylowego – materiału, który na trwale zamyka
światło tych naczyń, dzięki czemu wywołuje niedokrwistość i zmiany degradacyjne w
obrębie mięśniaków.
2. Wskazania:
 objawowe mięśniaki
 duże ryzyko ogólnego znieczulenia lub leczenia zabiegowego drogą brzuszną
lub pochwową
 ostra niedokrwistość
 brak zgody na przetaczanie krwi
 wielokrotne operacje ginekologiczne
 pragnienie zachowania macicy
3. Przeciwwskazania:
 mięśniaki uszypułowane
 zakażenie
 ciąża
 wkładka wewnątrzmaciczna
 choroba psychiczna
 uczulenie na środek kontrastowy
 ostra niewydolność nerek
4. Kwalifikacja pacjentek –♀ miesiączkujące!
 mięśniaki śródścienne, podśluzówkowe, podsurowicówkowe
 średnica mięśniaka: od 3 cm (patologiczne krwawienia);
od 5 cm do 10 cm - preferowane, do 16cm (duże zagrożenia powikłaniami!)
 liczne mięśniaki (liczba mięśniaków nie jest ograniczeniem)
5. Przygotowanie do zabiegu:
 zakaz przyjmowania pokarmów i płynów od rana do zabiegu, z wyjątkiem
niewielkiej ilości płynu potrzebnego do przyjęcia porannej dawki leków
 przeciwlękowo tabletki Dormicum doustnie
 osłonowo antybiotyk domięśniowo
 osłonowo czopek metronidazolu dopochwowo
 wygolona prawa pachwina
Strona 3
Onkologia ginekologiczna
Nowotwory trzonu macicy
6. Przebieg zabiegu:
 pacjentka ułożona w pozycji leżącej na plecach i obłożona sterylnymi serwetami
 odkażenie miejsca nad tętnicą udową – znieczulenie miejscowe
 nakłucie tętnicy i wprowadzenie do niej cewnika – podanie kontrastu
(pacjentka odczuwa, przemijające po kilku sekundach, odczucie ciepła w jamie
brzusznej i miednicy)
 po uzyskaniu obrazu diagnostycznego lekarz przy użyciu monitora wprowadza
cewnik kolejno do lewej i prawej tętnicy macicznej i przez ten sam cewnik
podaje materiał embolizacyjny, który zamyka nieprawidłowe naczynia
zaopatrujące mięśniaka
 po 15-30 minutach od zamknięcia obu tętnic macicznych może się pojawić ból
w podbrzuszu, który jest uśmierzany podawaniem leków przeciwbólowych
 po zakończonym zabiegu lekarz usuwa cewnik i uciska przez 5-10 minut
miejsce nakłucia, a następnie zakłada opatrunek uciskowy na 3 godziny
 pacjentkom po nakłuciu tętnicy udowej nie wolno wstawać, siadać, ani zginać
prawej nogi do godzin wieczornych; po badaniu można przyjmować posiłki
 typową reakcja organizmu na zamkniecie tętnic jest silny ból niedokrwienny
występujący po zabiegu i trwający od 1-12 godzin (przeciętnie 2-4)
7. Objawy zespołu poembolizacyjnego:
 nudności
 wymioty
 złe samopoczucie
 ↑ temp.
 leukocytoza
8. Powikłania po zabiegu:
 krwiak podskórny w okolicy nakłucia
 pierwsza miesiączka jest zwykle przyspieszona o 2-14 dni
 zaburzenia miesiączkowania, głównie po 45 r.ż.
 zakażenia w obrębie miednicy mniejszej (ropniak)
Strona 4
Onkologia ginekologiczna
Nowotwory trzonu macicy
MIĘŚNIAKOMIĘSAK
1. Etiopatogeneza:
 nowotwór złośliwy (daje odległe przerzuty)
 średni wiek: 55 lat
 zajmuje najczęściej trzon
 występuje najczęściej u ♀ leczonych kiedyś z innych nowotworów
2. Objawy: zbliżone do mięśniaków; nie są charakterystyczne
 nieprawidłowe krwawienie z macicy
 ból podbrzuszu
 pojawienie się wydzieliny z pochwy
 stwierdzenie obecności guza, powiększony obwód brzucha
3. Rozpoznanie:
 USG – podobny obraz do mięśniaków
 badanie histopatologiczne – podstawa do rozpoznania mięsaka!
w obrazie patomorfologicznym – wysoka aktywność mitotyczna
4. Leczenie:
 usunięcie macicy z przydatkami
 radioterapia
RAK BŁONY ŚLUZOWEJ TRZONU MACICY = RAK ENDOMETRIUM
1. Epidemiologia:
 V w PL
 wiek: 55 – 74 lata
 wysoki poziom umieralności na tle innych krajów
2. Czynniki ryzyka:
 czynniki hormonalne (w tym HTZ = estrogeny, antykoncepcja hormonalna)
estradiol (1 z estrogenów) najsilniej stymuluje proliferację; redukcja w HTZ – progesteron
 czynniki reprodukcyjne
 rasa (biała)
 status socjo – ekonomiczny (osoby wykształcone)
 dieta
 otyłość i nadwaga
 współistnienie innych chorób
 czynniki dziedziczne
 palenie papierosów
 wczesna miesiączka i późna menopauza
 nowotwory piersi
 ciąże, porody i palenie papierosów zmniejszają ryzyko zachorowania na raka trzonu
Strona 5
Onkologia ginekologiczna
Nowotwory trzonu macicy
3. Objawy:
 triada objawów: otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca
 nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych
 ropno – krwiste upławy i ropomacicze w przypadku zamknięcia ujścia wew.
kanału szyjki przez egzofityczny guz wypełniający jamę macicy
4. Diagnostyka: USG
 pogrubiałe endometrium > 5 mm – u ♀ bez HTZ
 pogrubiałe endometrium > 8 mm – u ♀ z HTZ
 pogrubiałe endometrium > 12 mm - podejrzenie nowotworu lub stanu przednowotworowego
5. Krwawienia pomenopauzalne – przyczyny:
 rak endometrium – ok. 20%
 rak szyjki macicy, pochwy, jajnika
 inne nowotwory narządów miednicy mniejszej
 stosowanie leków hormonalnych
 atrofia błony śluzowej błony macicy
 polip szyjkowy lub polip jamy macicy
 stan zapalny endometrium
6. Podział rozrostu endometrium wg WHO:
 rozrost gruczołowy bez atypii
 rozrost gruczołowy prosty z atypią
 rozrost złożony bez atypii
 rozrost złożony z atypią
 rozrosty bez cech atypii nie są stanami przednowotworowymi
 stanem przednowotworowymi jest rozrost złożony z atypią
 ryzyko występowania raka błony śluzowej trzonu macicy wzrasta w przypadku
istnienia rozrostu złożonego z atypią i wynosi 30-50%
7. Rozpoznanie ostateczne raka endometrium: badanie histopatologiczne!
 biopsja typu Pipelle
 histeroskopia
 skrobanie jamy macicy
8. Histeroskopia – złoty standard w ocenie jamy macicy
wskazania:
 ocena zmian rozrostowych i raka w obrębie kanału szyjki
 ocena endometrium: wykrywanie rozrostów i raka endometrium
 wykrywanie i usuwanie polipów szyjkowych i endometrialnych
 wykrywanie i usuwanie mięśniaków podśluzuwkowych (< 2 cm)
 resekcja endometrium
Strona 6
Onkologia ginekologiczna
Nowotwory trzonu macicy
9. Stopnie zaawansowania klinicznego raka endometrium wg FIGO:
 1 – rak ograniczony do trzonu macicy włącznie z cieśnią
 1a – zmiana ograniczona do endometrium
 1b – naciek nie przekracza ½ grubości ściany mięśniowej
 1c - naciek przekracza ½ grubości ściany mięśniowej
 2 – rak przechodzi na szyjkę i ją nacieka
 2a - zajmuje cewy gruczołowe szyjki
 2b - naciekanie zrębu szyjki
 3 – rak przechodzi poza macicę
 3a - nacieka błonę surowiczą macicy i / lub
przydatki i / lub pozytywny wynik cytologii
otrzewnej
 3b - przerzuty do pochwy
 3c - zajęte węzły chłonne miedniczne (zasłonowe oraz
biodrowe zew. i wew.) lub okołoaortalne
 4 – odległe przerzuty
 4a - naciek na błonę śluzową pęcherza moczowego lub odbytnicy
 4b - przerzuty odległe, powiększenie węzłów chłonnych
pachwinowych lub przerzuty w jamie brzusznej
10. Leczenie:
 operacyjne – podstawa; zależy od stopnia zaawansowania raka
 I i II o – całkowite wycięcie macicy z przydatkami i sklepieniami pochwy
 w II stopniu należy rozważyć wykonanie usunięcia węzłów chłonnych
miednicy mniejszej
 jeśli diagnostyka przedoperacyjna wykaże zajęcie szyjki macicy przez
naciek nowotworowy, przed usunięciem macicy z przydatkami i
sklepieniami pochwy, stosuje się również brachyterapię (radioterapia
przeprowadzana od wewnątrz – przez pochwę do macicy)
 w wyższych stopniach - leczenie złożone
 radioterapia – uzupełnienie:
 kiedy wynik histopatologiczny informuje o istnieniu komórek
nowotworowych w usuniętych węzłach chłonnych
 istnienie nacieku
 gdy linie wycięcia zmiany (margines zdrowych tkanek) zostały zajęte
przez komórki nowotworowe
 chemioterapia
 do nawrotów choroby nowotworowej
 wieloetapowe - reemisja
 hormonoterapia – pacjenci nieoperacyjni
efekty podawania hormonów:
 zmniejszenie masy guza
 okresowe ustąpienie dolegliwości bólowych
 poprawa jakości życia
Strona 7