du i poprzez brak wypływu kontrastu do jamy otrzewnowej

12 · Rozdział 2. Ocena niepłodnych par
du i poprzez brak wypływu kontrastu do jamy
otrzewnowej.
Mięśniaki, polipy i zrosty wewnątrzmaciczne
pojawiają się w HSG jako ubytki wypełnienia,
które mogą różnie wyglądać w zależności od ich
rozmiarów i lokalizacji. Drobne nieprawidłowości są najlepiej widoczne we wczesnej fazie
wypełniania macicy kontrastem i mogą później
zniknąć, gdy macica jest całkowicie wypełniona. Metoda pozwala na bardziej dokładną ocenę
kształtu zmiany patologicznej, co czyni diagnozę
bardziej prawdopodobną. Mięśniaki i polipy są
na ogół dobrze odgraniczone w przeciwieństwie
do adenomiozy czy zrostów wewnątrzmacicznych. Adenomioza jest chorobą, w której endometrium wnika w głąb miometrium. Może
być uwidoczniona w HSG jako drobne zachyłki
kontrastu wgłobiające się do miometrium. Przy
podejrzeniu adenomiozy w celu potwierdzenia
rozpoznania najczęściej wykonuje się MR. Zrosty wewnątrzmaciczne mogą być następstwem
zapalenia błony śluzowej macicy czy operacji,
np. usunięcia mięśniaków, mogą powstać po
cięciu cesarskim, ablacji endometrium albo po
rozszerzeniu szyjki i wyłyżeczkowaniu macicy.
Uwidoczniają się jako nieregularnie konturowane pasma kontrastu w jamie macicy. Podczas
dalszej oceny niezbędne jest wykonanie przezpochwowego USG, sonografii połączonej z instilacją solą fizjologiczną (SIS) i/lub histeroskopii.
Alternatywnie do HSG do oceny drożności
jajowodów rekomenduje się wykonanie: miana
przeciwciał przeciw chlamydii, sonohisterografii
(SHG), histerosalpingosonografii kontrastowej
(HyCoSy) i salpingoskopii. Miano przeciwciał
przeciw chlamydii uważa się za kosztowo korzystny, nieinwazyjny test oceniający stan jajowodów, ponieważ chlamydia jest główną przyczyną infekcji miednicy (PID) i w konsekwencji
uszkodzenia jajowodów. Jednakże uszkodzenie
jajowodów może mieć też inną etiologię (np.
rzeżączkę, przebyte zabiegi chirurgiczne na jajowodach, endometriozę), w tych przypadkach
wyżej wymieniony test nie wykryje przyczyny
choroby. Do bardziej bezpośrednich metod oceny
stanu jajowodów należą: podanie soli fizjologicznej (SHG) lub pęcherzyków powietrza (HyCoSy) do macicy i jajowodów oraz obserwowanie
przechodzenia środków za pomocą USG. Zaletami tych metod są: lepszy komfort pacjentek,
niskie koszty oraz brak ekspozycji na promie-
nie rentgenowskie. Jednakże jeżeli występuje
blokada jajowodu, metody te nie pozwalają jej
zlokalizować. Salpingoskopia jest metodą endoskopową pozwalającą ocenić stan wnętrza jajowodów. Zaletą metody jest możliwość oglądania
śluzówki jajowodów, lecz nie pozwala ona ocenić
zewnętrznej anatomii tych narządów, w tym zrostów okołojajowodowych. Powyższe warianty są
szczegółowo omówione w rozdziale 3.
Ocena macicy
Na płodność może wpływać wiele wad anatomicznych macicy. Wpływ ten mogą wywierać
zarówno wady rozwojowe macicy (jednorożność,
dwurożność, macica didelficzna i przegrodzona),
jak i wady nabyte (polipy, włókniaki, zrosty).
Na ogół wady wrodzone zwiększają ryzyko powikłań w czasie ciąży (np. poród przedwczesny,
położenie miednicowe), nie wpływając istotnie
na ryzyko niepłodności. Jednakże powinny być
zauważone, aby można było udzielić pacjentce
właściwej porady przedkoncepcyjnej.
Ocena wad nabytych macicy, takich jak mięśniaki i polipy, jest uzasadniona, chociaż ich udział
w niepłodności jest dyskusyjny. Dowody medyczne
sugerują, że mięśniaki podśluzówkowe i większe
śródścienne (>4 cm) mogą wpływać na płodność
i ryzyko poronień. Wpływ polipów na płodność jest
bardziej prawdopodobny, gdy są duże ( >2 cm) lub
powodują nieprawidłowe krwawienia z macicy. Inną nabytą nieprawidłowością macicy są zrosty wewnątrzmaciczne (np. pola bliznowate), które mogą
zaburzać implantację zarodka. Występowanie zrostów można podejrzewać u pacjentek, u których
w wywiadzie stwierdza się przebycie zapalenia
błony śluzowej macicy, łyżeczkowania macicy lub
zabiegi chirurgiczne polegające na usunięciu mięśniaków lub polipów. Rozpoznanie i leczenie tych
stanów może poprawić płodność w zależności od
indywidualnych sytuacji.
Jamę macicy można ocenić poprzez HSG, dopochwowe USG lub SIS. Zaletą dopochwowego
USG i SIS jest możliwość oceny miometrium,
w tym takich patologii, jak mięśniaki lub adenomioza, oraz dodatkowo możliwość oceny jamy
macicy, w tym zrostów, mięśniaków i polipów.
HSG jest bardziej przydatne do oceny drożności jamy macicy i patologii jajowodów. Ocena
powinna być dopasowana do każdej pacjentki
z uwzględnieniem wywiadu i badania. U większości pacjentek wystarcza ocena z zastosowa-