upoważnienie zastępczy - Auto-Remont

Lublin, dnia ……………
UPOWAŻNIENIE
Firma/Nazwisko ……………………………………………………………….
Adres……………………………………………………………………………..
NIP……………………………. Dowód osobisty …….……..……....................
wydany przez …………………………………………………………………...
Upoważniam(y) firmę: AUTO-REMONT-LIPERT inż. Krzysztof
Lipert 20-509 Lublin ul. Janowska 39-41 do pobrania należności w kwocie
brutto/netto za wypożyczenie samochodu zastępczego, związanego z naprawą
powypadkową
samochodu
marki……………………..……….…..………
o nr rejestracyjnym ………….…, ze szkody nr .................................................
ponieważ poniósł wszystkie koszty związane z zapewnieniem wynajmu auta.
W przypadku niedopełnienia przeze mnie formalności związanych
z rozliczeniem szkody lub gdy Firma ubezpieczeniowa nie ustali
odpowiedzialności oraz za różnicę w ilości uznanego czasu wynajmu,
zobowiązuję(-my) się do uregulowania należności za naprawę gotówką w ciągu
21 dni od daty podjęcia takiej decyzji przez firmę ubezpieczeniową.
Nr konta wykonawcy: Auto-Remont-Lipert
PEKAO S.A. IV o/ Lublin 94 1240 2500 1111 0000 3766 5050
Potwierdzam zgodność podpisu
Czytelny podpis