Formularz asortymentowo cenowy
Transkrypt
Formularz asortymentowo cenowy
załącznik nr 6 do SIWZ_załącznik nr 1 do umowy Formularz asortymentowo cenowy - LEKI Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Opis przedmiotu zamówienia Acard 150mg x 30 tabl. Acard R 0,075g x 60 tabl. Acenocumarol 0,004 x 60 tabl. Aclotin 0,25g x 20 tabl. Acodin syrop 0,15g 100 ml Adrenalinum 0,001g/ml x 10 amp. Aescin żel 40g Aethylum chloratum aer. 70g Alantan ung. 30g Alantavit ung Alax x 20 draż. Allupol 0,1g x 50 tabl. Altacet żel 75g Amaryl 2mg x 30 tabl. Amaryl 3mg x 30 tabl. Amaryl 4mg x 30 tabl. Ambrosol syrop 15 mg/5ml 120 ml Amertil 0,01g x 20 tabl. Amizepin 0,2g x 50 tabl. Amlodipine 10mg x 30 tabl. Amlodipine 5 mg x 30 tabl. Amoksiklav 0,375g x 21 tabl. Amoksiklav 0,625g x 21 tabl. Amoksiklav 1,0g x14 tabl. Amoksiklav forte sub.do zaw.0,312 g/5 ml100ml Anat.tężc.ads. Inj. 0,5 ml x 1 amp. Aphtin płyn 10g Aqua pro inject. Inj. 10ml x 100amp. ilość Żądana 5 25 5 5 30 1 15 1 10 2 5 5 20 2 2 3 25 35 5 25 5 2 20 20 4 1 10 2 nazwa Producent J.m. op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op Ilość netto Cena jedn. brutto Cena jedn. VAT % brutto Wartość 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Aquacel Hydrofibre Ag opatr. 10x10cm x1szt Argosulfan 2% krem 40g Asertin 50mg x 30 tabl. Aspargin x 75 tabl. Atecortin zaw.5ml x 1 Atrauman Ag opatr.jał. 10x10cm x1szt Atropinum sulf. Inj. 0,001g /1ml x 10 amp. Atropinum sulf. Inj. 0,5mg /1ml x 10 amp. Augmentin 457mg/5ml 70ml Avedol 12,5mg x 30 tabl.powl. Avedol 25mg x 30 tabl.powl. Avedol 6,25mg x 30 tabl.powl. Baclofen 0,01g x 50 tabl. Baclofen 0,025g x 50 tabl. Bemecor 0,1mg x 30 tabl. Benzyna 85g Berodual N aerozol 200 dawek Berodual płyn do inh. 20 ml Berotec 100 N aerozol 10ml x 1 Betadrin gutt.opht.2 x 5ml Betadrin krople do nosa 10ml Betaloc 0,005/5ml x 5 amp Betaserc 24mg x 50 tabl Betaserc 8mg x 100 tabl. Biodacyna 0,5g x 1 fiol. Biodacyna opht.0,3% 5ml krople do oczu Biofuroksym 0,75g x 1 fiol. Biofuroksym 1,5g x 1 fiol. Biosotal 0,04g x 60tabl Biosotal 0,08g x 20tabl Bioxetin 20mg x 30 tabl. Bisacodyl 0,005g x 30 tabl. Bisacodyl czop. 0,01g 5 szt Biseptol 0,48g x 20 tabl. Biseptol 0,96g x 10 tabl. Biseptol zaw. 0,24 g/5ml 100 ml 5 3 6 1 4 5 1 1 1 10 1 6 3 3 2 2 2 6 2 2 15 3 5 1 40 5 20 120 5 5 10 2 20 25 30 20 op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 Bisocard 10mg x 30 tabl. Bisocard 5mg x 30 tabl. Buderhin aer. do nosa 0,05 mg/daw. 10 ml Butapirazol 5% ung. 30 g Calcium 1,55g x 12 tabl.mus. Calcium syrop 150 ml Captopril 0,0125g x 30 tabl. Captopril 0,025g x 40 tabl. Captopril 0,05g x 40 tabl. Carbo medicinalis 0,3g x 20 tabl. Ceclor 250mg zawiesina 100 ml Cerutin x 125 tabl. Cinnarizinum 0,025g x 50 tabl.. Ciprofloxacin Kabi 200mg /100ml x 1 Ciprofloxacin Kabi 400mg /200ml x 1 Cipronex 0,5g x 10 tabl. Clemastinum 0,001g x 30 tabl. Clemastinum syrop 0,01 g/100 ml Clexane 40 mg x 10 amp. Clexane 80 mg x 10 amp. Clonazepamum 0,002g x 30 tabl. Clonazepamum 0,5mg x 30 tabl. Clopidogrel 75mg x 28 tabl. Cloranxen 5mg x 30 tabl. Clotrimazolum 1% krem 20 g Coaxil 12,5mg x 30 tabl.powl. Colchicum - Dispert x 50 draż. Concor Cor 2,5mg x 28 tabl. powl. Concor Cor 5mg x 28 tabl. powl. Cordarone 150mg/3ml x 6 amp Corhydron 0,1g x 5 amp. Cyclonamine 0,25g x 30 tabl. Cyclonamine 0,25g/2ml x 5amp. Czopki glicerynowe 1 g 10 szt. Czopki glicerynowe 2 g 10 szt. Dalacin C 0,15g x 16 kaps. 10 20 10 2 80 20 5 5 1 4 1 40 2 60 30 20 4 40 45 5 1 1 5 2 5 2 2 2 10 1 2 5 2 3 20 1 op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 Debretin x 30tabl. Debridat gran.d/przyg.zaw. 250ml Depakine Chrono 0,3g x 30 tabl. Depakine Chrono 0,5g x 30 tabl. Depakine syrop 150ml Detreomycyna 1% ung. 5 g tuba Detreomycyna 2% ung. 5 g tuba Dexaven 0,004 g/1ml 10 amp. Dexaven 0,008 g/2ml 10 amp. Diaprel MR 0,03g x 60 tabl. Diclac 0,075g x 5 amp. Diclofenac czop. 0,1 g 10 szt Dicortineff zaw. do oczu 5 ml Digoxin 0,1mg x 30 tabl. Digoxin 0,25mg x 30 tabl. Diosminex x 30 tabl. Diphergan syrop 150 ml Diprophos 7mg/ml x 5 amp. Dopaminum h/chl. 4% 200mg/5ml x 10 amp. Doreta x 30 tabl Doxyratio M 0,1g x 10 kaps. Duomox tabl. 0,5 g x 20 tabl. Duomox tabl. 0,75g x 20 tabl. Duomox tabl. 1g x 20 tabl. Duracef zaw.250mg/5ml 100ml Duracef zaw.500mg/5ml 100ml Effox 0,01g x 60 tabl. Effox 0,02g x 50 tabl.. Effox long 0,05g x 30 tabl. Enarenal 0,005g x 30 tabl. Enarenal 0,01g x 30 tabl. Encorton 1mg x 20 tabl. Encorton 5mg x 20 tabl. Ephedrinum h/chl. 25mg/ml x 10amp. Espumisan 0,04g x 100 kaps. Estazolam 0,002g x 20 tabl. 5 5 5 10 1 2 10 10 1 3 25 3 8 5 2 1 10 2 1 1 40 5 5 15 1 5 2 2 3 10 10 1 6 1 10 2 op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 Euphyllinum CR retard 0,25g x 30 tabl. Eurespal 2mg/ml syrop 150 ml Euthyrox N 50mg x 50 tabl. Fastum żel 50g Fenactil inj. dom. 0,025g/5ml 5 amp. Fenactil inj. doż. 0,05 g/2ml 10 amp. Fenistil 0,1% żel 30 g Fiolet gencj.r-r wodny 20ml 1% Flegamina 0,008g x 40 tabl.. Flegamina syrop 0,004 g/5ml 120 ml Fragmin 5000j/0,2ml x 10 ampstrzyk. Fragmin 7500j/0,3ml x 10 ampstrzyk. Furaginum 0,05g x 30 tabl. TEVA Furosemidum 0,02g x 5 amp. Furosemidum 0,04g x 30 tabl. Gastrolit proszek 15 sasz. Gelitaspon standard 80x50x10mm x 1 szt. Gentamycin 0,04g/1ml x 10 amp. Gentamycin 0,08g/2ml x 10 amp. Glucobay 50mg x 30 tabl. Glucosum 10%/ 500ml KabiPack Glucosum 20%/10ml x 10 amp. Glucosum 40%/10ml x 10 amp. Glucosum 5 % 500 ml KabiPack Glucosum 5%/ 250ml KabiPack Glukagen Hypokit 1mg x 1 ampstrzyk. Granuflex 10x10cm x 1 szt Granuflex pasta opatrunek leczniczy 30g Granugel żel 15g Haloperidol 5mg/ml x 10amp Haloperidol krople 10ml Hascosept aerosol 30g Hascovir 400mg x 30tabl. Heel Traumel S maść 50g Hemofer 0,105g x 30 tabl.prolong. Hemorectal x 10 supp. 6 5 8 10 1 1 6 1 25 30 10 30 100 10 20 1 1 15 10 1 10 2 5 80 10 3 50 2 2 1 13 30 5 10 20 2 op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 Heparinum krem 20 g Humulin M3 PEN 100j.m./1ml x 5 wstrz. 3ml Humulin N 100j.m./1ml x 5 wstrz. 3ml Humulin R 100j.m./1ml x 5 wstrz. 3ml Hydrochlorothiazidum 0,025g x 30 tabl. Hydrocortisonum krem 1% 15 g Hydroxyzinum 0,025g x 30 draż. Hydroxyzinum 0,01g x 30 draż. Hydroxyzinum 100mg/2ml x 5 amp Hydroxyzinum syrop 250 g Ibufen zawiesina doustna 100 g Ibuprofen 0,2 g x 60 tabl. Imovane 7,5mg x 20 tabl. Indapen 2,5 mg x 20 tabl. powl. Indapen SR 1,5 mg x 30 tabl.o przedł.dział. Inhibace 2,5mg x 28 tabl. Iporel 75mg x 50 tabl. Iruxol mono maść 20g Jodyna płyn 10 g Kaldyum 0,6g x 50 tabl Kalipoz prolong. 0,75g x 30 tabl. Kalium chloratum 15%20ml x 10 amp. Kalium hypermanganicum x 30 tabl. Ketokonazol 200g x 10 tabl. Ketonal 0,05g x 30 kaps. Ketonal forte 0,1g x 30 tabl. Ketonal inj. 0,1g/2ml x 10 amp. Klacid 0,5g x 14 tabl Klacid zaw. 0,25g/5ml 100ml Klimicin kaps. 300g x 16 kaps. Kompres Cold -hot 10x26,5 x1 Kompres Cold-hot 10x10cm x1 Krople miętowe 35 g Krople żołądkowe 35 g Lacidofil kaps.x 20 szt. Lactulosum syrop 150 ml 5 1 1 3 5 10 60 45 1 3 2 10 120 10 15 5 5 1 1 10 60 5 1 1 15 20 40 2 2 10 2 2 1 5 60 10 op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 Lamotrix 50mg x 30 tabl. Laticort 0,1% krem 15g Levonor 1mg/ml 1ml x 10 amp. Lidocain aerozol 10% 38g Lignoc.hydrochl. 2% A żel 30 g Lignoc.hydrochl. 2% U żel 30 g Lignocainum hydrochl. 2% 2ml x 10 amp. Linomag ung. 20 % 30 g Loperamid 0,002g x 30 tabl. Lorista 50mg x 28 tabl. Lucetam 1200mg x 60 tabl. powl. Lucetam 400mg x 60 tabl.powl. Lucetam 800mg x 60 tabl. powl. Madopar 125 mg x 100 kaps. Madopar 250 mg x 100 kaps. Madopar 62,5 mg x 100 kaps. Madopar HBS 125 mg x 100 kaps. Madopar rozpuszczalny 125 mg x 100 tabl. Magnesium sulfuricum 20% x 10 amp Majamil 0,05g x 20 tabl. powl. Majamil prol. 0,1g x 20 tabl. powl. Mannitol 20% 250 ml x 1 flakon Maść nagietkowa 25g x 1 Maść propolisowa 7% 30g Maść z wit. A 25g Metazydyna 20mg x 60 tabl. Metformax 1000mg x 30 tabl. Metformax 500mg x 30 tabl. Metformax 850mg x 30 tabl. Metoclopramidum 0,01g x 50 tabl. Metoclopramidum 0,01g/2ml x 5 amp. Metocard ZK 23,75 Metocard ZK 47,5 Metoprolol 0,05g x 30 tabl. Metypred 4mg x 30 tabl. Milocardin 15g 4 10 2 1 5 3 3 2 10 2 10 1 6 8 1 1 2 1 1 30 20 2 1 1 15 2 3 10 4 5 4 5 5 20 3 2 op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 Milurit 300mg x 30 tabl. Mononit Retard 0,06g x 30 tabl. Mononit 0,01g x 60 tabl. Mononit 0,04g x 30 tabl. Mucofluid aer. do nosa 12,5 ml Mucosolvan płyn do inhal. 7,5 mg/ml 100ml Mucosolvan syrop 15mg/5ml 100ml Mydocalm 0,05g x 30 tabl. Mydocalm forte 0,15g x 30 tabl. Mydocalm x 5 amp Naproxen 0,25g x 50 tabl. Naproxen 1,2% żel 50g Naproxen 10% żel 50g Nasivin 0,01% 5ml krople do nosa Nasivin 0,025% 5ml krople do nosa Nasivin 0,05% 10ml krople do nosa Natrium bicarbonicum 8,4% x 10 amp. Natrium chloratum 0,9% 100 ml KabiPack x 1 Natrium chloratum 0,9% 10ml x100 amp. Natrium chloratum 0,9% 250 ml KabiPack x 1 Natrium chloratum 0,9% 500 ml KabiPack x 1 Natrium chloratum 0,9% 5ml x100 amp. Natrium chloratum 10% 10ml x 100 amp. Neomycinum 0,5% ung. oczna 3 g Neospasmina syrop 1250g Nifuroksazyd 0,1g x 24 tabl. Nifuroksazyd 4% zaw.0,2g/5ml 100g Nilogrin 10mg x 30tabl. Nitrazepam 0,005g x 20 tabl. Nitrendypina 20mg x 30 tabl. Nitrocard 2% maść 30g Nitromint aerozol 11g 200 dawek Nolicin 0,4g x 20 tabl. Nootropil 1g/5ml x 12 amp. No-Spa 0,04g x 20 tabl. No-Spa forte 80mg x 20 tabl. 5 6 1 2 10 25 1 3 10 2 10 25 30 8 4 8 1 90 8 40 200 5 2 6 8 10 1 9 1 4 2 4 20 1 15 20 op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 No-Spa inj. 40mg/2ml 5 amp. Nystatyna 500,000 I.U. x 16 draż. Nystatyna zaw. 2.400 000j.m./5g 24 ml Octenilin gel 20ml x 1 Octenisept płyn na skórę 250ml Octenisept płyn na skórę 1000ml Oftensin 0,25% krople do oczu 5 ml Omeprazol 20mg x 28 tabl. Opacorden 0,2g x 60 tabl. Ospen 1000000 x 12 tabl. Otinum krop. do uszu 10g Oxazepam 0,01g x 20 tabl. Oxis Turbuhaler 9mcg x 60 dawek Oxycort 3% ung. 10 g Oxycort A ung. oczna 1% 3 g Oxycort aer. 55 ml Panthenol aer. 130 g Papaverinum h/chl.0,04g/2ml x 10amp Paracetamol 0,5g x 10 supp. Paracetamol 0,5g x 20 tabl. Paracetamol syrop 100ml Paraffinum liq. 20g Paski Accu-Chek Active x 50 szt Paski Accu-Chek Go x 50 szt Paski One Touch Select x 50 szt Pasta cynkowa 20g Perazin 0,025g x20 tabl. Phenazolinum 0,1g/2ml x 10 amp Pipi zestaw p/wszawicy x 1 Płyn wieloelektrolitowy 500ml KabiPack x 1 Polfenon 150mg x 20 tabl. Polfilin 0,1g x 20 tabl. Polfilin prol. 400mg x 20 tabl. Polopiryna S x 20 tabl. Poltram 0,05g x 20 kaps. Poltram 0,05g/1ml x 5 amp. 15 40 8 15 10 15 1 40 3 3 5 1 1 2 2 4 3 0 2 120 6 1 3 1 50 3 2 2 2 120 2 5 10 15 3 10 op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 Poltram 0,1g/2ml x 5 amp. Poltram Retard 100mg x 30 tabl. Pramolan 0,05g x 20 tabl. Profenid żel 60g Promazin 0,025g x 60 draż. Promazin 0,05g x 60 draż. Propranolol 0,01g x 50 tabl. Propranolol 0,04g x 50 tabl.. Pulmicort 0,125mg/ml/2ml x 20 zaw.do nebul. Pulmicort 0,25mg/ml/2ml x 20 zaw.do nebul. Pulmicort 0,5mg/ml/2ml x 20 zaw.do nebul. Pyralginum 0,5g x 6 tabl. Pyralginum inj. 2,5g/5ml x 5 amp. Pyrantelum 0,25g x 3 tabl. Pyrantelum zaw. 0,25 g/5 ml 15ml Ranigast 0,150g x 60 tabl. Rectanal 150ml wlewka doodbyt.x 1 Relanium 0,002g x 20 tabl. Relanium 0,005g x 20 tabl. Relanium 10mg x 5 amp. Relsed wlewka doodbyt. 10mg/2,5ml x 5 szt. Relsed wlewka doodbyt. 5mg/2,5ml x 5 szt. Rivanol 0,1g x 5 tabl. Rivel żel 100g Rovamycine 1,5 mln j.m. x 16 tabl. Rovamycine 3 mln j.m. x 10 tabl. Rutinacea Junior syrop 100ml Sal. Ems. Artif.x 12 tabl. Sebidin do ssania x 20 tabl. Sir. Althaeae 125g Sir. Pini comp. 1 kg Sir. Tussipect 1 kg Skin Protect 120ml Smecta pr. x 30 saszet. Sol.Ringeri 500ml x 1 Solcoseryl 10% żel 20g 5 8 5 2 10 10 2 2 2 10 1 100 6 6 5 15 10 1 4 5 1 1 3 5 1 2 2 2 200 110 2 5 1 3 10 1 op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 Spironol 0,025g x 100tabl. Spironol 0,1g x 20 tabl. Spirytus salicylowy 100g Staveran 0,04g x 20 tabl. powl. Staveran 0,08g x 20 tabl. powl. Staveran 0,12g x 20 tabl. powl. Sulfacetamidum 10% H-E-C 2x 5ml Sulfacetamidum natr. 10% x 12 szt. Sulfasalazin EN 0,5g x 50 tabl. Sulpiryd 100mg x 24 kaps. Sumamed 500mg x 3 tabl. Sumamed forte syrop 200mg/5ml 30ml Tamiflu 75mg x 10kaps Taromentin 0,6g x 1 fiol Taromentin 1,2g x 1 fiol Tartriakson 1,0g x 1 amp. Tegretol CR 0,4g x 30 tabl. Theophyllinum 250ml x 1 Theovent 100mg x 30 tabl. Thiocodin x10 tabl.. Tialorid mite x 50 tabl. Tialorid x 50 tabl. Torasemide 5mg Torasemide 10mg Torecan 6,5mg /ml x 5 amp. Torecan 6,5mg x 50 tabl. Torecan 6,5mg x 6 supp. Tormentiol ung. 20g Tramal krople 10ml Traumon gel 100mg/g Tritace 10mg x 28 tabl. Tritace 2,5mg x 28 tabl. Tritace 5mg x 28 tabl. Tymsal 30g Unasyn 1,5g x 1 fiol Unasyn 375mg x 12 tabl.powl. 15 10 20 2 1 1 3 10 1 1 1 1 1 10 10 80 5 20 8 35 1 1 3 3 2 2 2 1 1 1 15 5 15 20 20 10 op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 Urosept x 60 draż. Valsacor 80mg x 28tabl. Valsacor 160mg x 28tabl. Venescin x 30 draż. Vermox 0,1g x 6tabl. Vinpoton 0,005g x 50 tabl. Vit. C 0,1g x 50 draż. Vitacom 10mg/1ml x 10 amp. Vitacon 10mg x 30 tabl. Vratizolin 3% krem 3g Warfin 3mg x 10 tabl. Warfin 5mg x 10 tabl. Woda utleniona 3% 100g Xanax 0,25mg x 30 tabl. Xylometazolin 0,05% krop. do nosa 10 ml Xylometazolin 0,1% krop. do nosa 10 ml Zinnat 125mg/5ml zaw. 100ml Zinnat 250mg/5ml zaw. 50ml Zinoxx 500mg x 10 tabl. powl. Zioł.Fix.Mięta x 30 toreb. Zioła Fix Rumianek x 30 toreb. Zioła Fix Szałwia x 30 toreb. Zocor 20mg x 28 tabl Zyrtec 1mg/1ml 75ml RAZEM 10 3 3 30 3 30 8 1 1 4 5 5 5 1 30 5 4 4 10 10 5 3 10 1 op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op