docKWESTIONARIUSZ OSOBOWY
download 
Reklamacja Transkrypt
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
Załącznik nr 2 …………………………… /miejscowość i data/ Wniosek o wpis do wykazu kandydatów na ekspertów prowadzonego przez Instytucję Zarządzającą RPO WL w ramach EFRR w następującej dziedzinie i specjalizacji1: DZIEDZINA Finansowo- ekonomiczna □ Budowlana □ SPECJALIZACJA Ekspert ds. finansowych □ Ekspert ds. budowlanych □ Infrastruktura B+R+I □ Ekspert ds. badań i innowacji □ Ekspert IT □ Technologie informacyjno-komunikacyjne (TIK) (e-administracja, e-uczenie się, e-włączenie społeczne, e-zdrowie), systemy informacji przestrzennej □ Ekspert ds. technologii informacyjno-komunikacyjnych □ Ekspert ds. systemów informacji przestrzennej □ Inwestycje w MŚP □ Ekspert ds. badań i innowacji W polu typu check-box należy zaznaczyć właściwą dziedzinę i specjalizację, w ramach której kandydat ubiega się o wpis. W przypadku ubiegania się o wpis w ramach więcej niż jednej dziedziny i/lub specjalizacji, wniosek o wpis do Wykazu kandydatów należy wypełnić odrębnie dla każdej dziedziny/specjalizacji. 11 □ Ekspert IT □ Uzbrojenie terenów pod inwestycje Ekspert ds. uzbrojenia terenów pod inwestycje □ □ Odnawialne źródła energii (słońce, woda, biomasa, biogaz, wiatr, energia ziemi) □ Efektywność energetyczna □ Ekspert ds. odnawialnych źródeł energii □ Ekspert ds. efektywności energetycznej i termomodernizacji □ □ Ekspert ds. taboru miejskiego Transport i tabor miejski Ochrona przeciwpowodziowa □ Ekspert ds. ochrony przeciwpowodziowej □ □ Gospodarka odpadami □ Ekspert ds. gospodarki odpadami □ Gospodarka ściekowa i zaopatrzenie w wodę Ekspert ds. wod-kan □ Dziedzictwo kulturowe i naturalne □ □ Ekspert ds. dziedzictwa kulturowego □ Ekspert ds. dziedzictwa naturalnego □ Ekspert ds. turystyki przyrodniczej Bioróżnorodność □ □ Ekspert ds. bioróżnorodności □ □ Ekspert ds. drogownictwa Infrastruktura drogowa Infrastruktura kolejowa □ Ekspert ds. infrastruktury kolejowej □ □ Tabor kolejowy □ Ekspert ds. taboru kolejowego □ □ Ekspert ds. rewitalizacji Rewitalizacja Infrastruktura zdrowotna i społeczna □ Ekspert ds. infrastruktury zdrowotnej □ □ Ekspert ds. infrastruktury społecznej □ Infrastruktura edukacyjna □ Ekspert ds. infrastruktury edukacyjnej □ 2 Imię (imiona) 3 Nazwisko 4 5 Seria i nr dowodu osobistego, przez kogo wydany Adres stałego zameldowania 6 Adres do korespondencji 7 Telefon kontaktowy 8 E-mail 9 Wykształcenie wraz z podaniem ukończonego kierunku studiów, 2 2 Art. 49 ust 10 pkt 3 ustawy z dnia 14 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowych w perspektywie 2014 - 2020 10 Wykształcenie uzupełniające** 11 Minimum 3-letnie doświadczenie zawodowe w dziedzinie i specjalizacji w ramach których składany jest wniosek Okres zatrudnienia 12 Miejscowość Miejsce pracy Stanowisko i zakres obowiązków Doświadczenie we współpracy w charakterze eksperta z innymi instytucjami zarządzającymi/pośredniczącymi/wdrażającymi programy operacyjne inne niż RPO WL Okres współpracy Instytucja, z jaką prowadzona była współpraca Zakres współpracy Efekty współpracy 13 Doświadczenie w dokonywaniu ocen i wydawaniu opinii dotyczących wniosków o dofinansowanie składanych w ramach programów operacyjnych innych niż RPO WL Nazwa programu, w ramach którego ekspert dokonywał oceny i wydawał opinie Liczba ocenionych projektów/wydanych opinii 14 Doświadczenie w realizacji projektów współfinansowanych ze środków europejskich Nazwa Programu Beneficjent Tytuł projektu Wartość projektu Zajmowane stanowisko prawdziwość danych zawartych w kwestionariuszu stwierdzam własnoręcznym podpisem …………………………, dnia..........................r. . ......................................................... podpis kandydata * dotyczy tylko ekspertów ds. oceny merytorycznej, ** kurs, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania, nazwa uczelni/ uzyskany dyplom. Załączniki: 1) Kopie dokumentów potwierdzających spełnienie warunków dotyczących: a) wykształcenia; b) wykształcenia uzupełniającego; c) doświadczenia zawodowego; d) doświadczenia we współpracy w charakterze eksperta z innymi instytucjami zarządzającymi/pośredniczącymi/wdrażającymi programy operacyjne inne niż RPO WL; e) doświadczenie w dokonywaniu ocen i wydawaniu opinii dotyczących wniosków o dofinansowanie składanych w ramach programów operacyjnych innych niż RPO WL; f) doświadczenia w realizacji projektów współfinansowanych ze środków europejskich. a) Oświadczenia kandydata na eksperta dotyczące: a) niekaralności za przestępstwo umyślne lub za umyślne przestępstwo skarbowe; b) korzystania z pełni praw publicznych i posiadania pełnej zdolności do czynności prawnych; c) informacji iż, nie jest pracownikiem IZ RPO ani IP zaangażowanych w realizację RPO WL; d) posiadania wiedzy i umiejętności oraz co najmniej trzyletnie doświadczenie zawodowe i/lub wymaganych uprawnień, w dziedzinie i specjalizacji objętej Programem, w ramach której dokonywany jest wybór projektów do dofinansowania; e) posiadania wiedzy w zakresie celów i sposobów realizacji RPO WL 2014 – 2020; f) gotowości do rzetelnej i bezstronnej oceny/opiniowania projektów do dofinansowania składanych w ramach RPO WL; g) zobowiązania do niezwłocznego informowania IZ RPO WL o wszelkich okolicznościach, które powodują zaprzestanie spełniania wymagań, o których mowa w § 4 Regulaminu oraz o zmianie nazwiska i danych kontaktowych w tym adresu do korespondencji; h) wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez IZ RPO zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.).
