308,8k - Powiatowy Urząd Pracy w Aleksandrowie Kujawskim

POWIATOWY URZĄD PRACY
tel./ fax 54/2824696,
ul. Przemysłowa 1, 87 – 700 Aleksandrów Kujawski
e-mail: [email protected] ,
www.pup-aleksandrowkujawski.pl
Aleksandrów Kujawski, dnia ………………
...............................................................
miejscowość, data
.....................................
Data złożenia wniosku
Nr wniosku..............
Dyrektor
Powiatowego Urzędu Pracy
w Aleksandrowie Kujawskim
WNIOSEK
o udzielenie pożyczki z Funduszu Pracy
na sfinansowanie kosztów szkolenia
Część I – wypełnia bezrobotny
I.
1.
2.
3.
4.
Wnioskodawca
Imię (imiona) i nazwisko .....................................................................................................
Nr PESEL ..................................... Miejsce urodzenia.........................................................
Data ostatniej rejestracji w PUP................................ Stan cywilny ....................................
Adres i nr telefonu ...............................................................................................................
..............................................................................................................................................
5. Seria i nr dowodu osobistego ....................................... wydany w dniu..............................
Przez ....................................................................................................................................
6. Nazwa i rok ukończenia szkoły ...........................................................................................
7. Zawód wyuczony .................................................................................................................
8. Zawód ostatnio wykonywany ..............................................................................................
9. Ostatnie miejsce pracy .........................................................................................................
10. Forma rozwiązania umowy o pracę .....................................................................................
11. Staż pracy ...............................
12. Dotychczasowa pomoc ze strony PUP:
TAK
NIE
13. Jeśli tak, to jakiej pomocy udzielono ...................................................................................
..............................................................................................................................................
II.
1.
2.
3.
4.
Współmałżonek Wnioskodawcy.
Imię (imiona) i nazwisko .....................................................................................................
Nr PESEL ..................................... Miejsce urodzenia.........................................................
Data ostatniej rejestracji w PUP................................ Stan cywilny ....................................
Adres i nr telefonu ...............................................................................................................
..............................................................................................................................................
5. Seria i nr dowodu osobistego ....................................... wydany w dniu..............................
Przez ....................................................................................................................................
III.
Informacje o wielkości i celowości pożyczki.
1. Określenie wysokości pożyczki ...........................................................................................
2. Nazwa szkolenia ..................................................................................................................
3. Uzasadnienie potrzeby szkolenia ( pod kątem podjęcia zatrudnienia lub innej pracy
zarobkowej............................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
1. Planowane zatrudnienie po szkoleniu
.............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
1
IV. Propozycje Wnioskodawcy dotyczące warunków spłaty pożyczki.
1. Planowany termin spłaty pożyczki.......................................................................................
2. Liczba rat ....................................... wysokość miesięczna rat.............................................
V.
1.
2.
3.
4.
Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące innych zobowiązań finansowych
( podkreślić właściwe).
Nie ciążą na mnie żadne zobowiązania finansowe wynikające z zaciągniętych kredytów.
Ciążą na mnie zobowiązania finansowe w wysokości ............................. wobec................
..............................................................................................................................................
( imię i nazwisko wierzyciela)
do dnia (podać termin spłaty zadłużenia) ............................................................................
Nie jestem poręczycielem.
Jestem poręczycielem zadłużenia w wysokości...................................................................
VI.
Proponowane zabezpieczenie spłaty pożyczki oraz ewentualnych odsetek.
2. Dane poręczyciela.
Imię (imiona) i nazwisko ...........................................................................................................
Adres zamieszkania ...................................................................................................................
Seria i numer dowodu osobistego ............................................. wydanego w dniu ..................
Przez ..........................................................................................................................................
Nazwa i adres zakładu pracy ....................................................................................................,
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3. Dane współmałżonka poręczyciela.
Imię (imiona) i nazwisko ...........................................................................................................
Adres zamieszkania ...................................................................................................................
Seria i numer dowodu osobistego ............................................. wydanego w dniu ..................
Przez ..........................................................................................................................................
Nazwa i adres zakładu pracy .....................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
VII. Oświadczenie Wnioskodawcy.
Uprzedzony/-a o odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 § 1 kk, za oświadczenie
nieprawdy lub zatajenie prawdy, tj. kary pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że dane
zawarte we wniosku są prawdziwe.
............................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy )
Załączniki:
1. Zgoda współmałżonka Wnioskodawcy na zaciągnięcie pożyczki z Funduszu Pracy.
2. Zaświadczenie o zatrudnieniu poręczyciela.
3. Zgoda współmałżonka poręczyciela na poręczenie spłaty pożyczki.
2
Część II – wypełniają pracownicy PUP
VIII. Opinia pracowników Powiatowego Urzędu Pracy o zasadności udzielenia
pożyczki szkoleniowej.
1. Opinia pośrednika pracy
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
................................
(data)
.......................................
(podpis pośrednika)
2. Opinia specjalisty ds. rozwoju zawodowego:
A.Pozytywna
Kwota pożyczki .........................................................................................................................
Planowany termin spłaty.............................................................................................................
Ilość miesięcznych rat ........................................ Wysokość rat ................................................
Uzasadnienie ..............................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................
data i podpis
B. Negatywna.
Uzasadnienie ..............................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.............................................
data i podpis
IX. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy.
A. Pozytywna
Kwota pożyczki .........................................................................................................................
Planowany termin spłaty.............................................................................................................
Ilość miesięcznych rat ........................................ Wysokość rat ................................................
Uzasadnienie ..............................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.................................................
data i podpis
B. Negatywna
Uzasadnienie ..............................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.............................................
data i podpis
...........................................
data, podpis i pieczęć
3
Aleksandrów Kuj. dn. .......................
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/a ................................................................................................
Imię ojca ................................. oświadczam, że:
- nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karno-skarbowe o popełnienie
przestępstwa skarbowego.
Oświadzcenie powyższe zostało złożone pod rygorem odpowiedzialności z art. 233
K.K.
................................................
(podpis składającego oświadczenie)
4
Załącznik nr 1
......................................................
miejscowość, data
Zgoda współmałżonka Wnioskodawcy na zaciągnięcie pożyczki
z Funduszu Pracy.
Ja niżej podpisany/a.........................................imię ojca.......................................
zamieszkały/a......................................................................seria i numer dowodu
osobistego.................................wydany przez ......................................................
.......................................................PESEL............................................................
niniejszym wyrażam zgodę na zaciągnięcie pożyczki z Funduszu Pracy przez
moją żonę/mojego męża ............................................................... .
Imię i nazwisko pożyczkobiorcy
..........................................
(podpis małżonka pożyczkobiorcy)
5
Załącznik nr 3
.....................................................
miejscowość, dnia
Zgoda współmałżonka na poręczenie spłaty pożyczki.
Ja niżej podpisany/a.........................................imię ojca.......................................
zamieszkały/a......................................................................seria i numer dowodu
osobistego.........................................wydany przez ...............................................
..............................................................PESEL.....................................................
niniejszym wyrażam zgodę na zawarcie umowy poręczenia przez moją żonę/mojego męża
..................................................... zobowiązującej ją/jego względem Powiatowego Urzędu Pracy w Aleksandrowie Kuj.
do dokonywania spłaty pożyczki na wypadek, gdyby......................................................................
imię i nazwisko pożyczkobiorcy
zobowiązania nie wykonał/a.
..........................................
(podpis małżonka pożyczkobiorcy)
6
Załącznik nr 2
....................................................dnia.......................
............................................................
(pieczęć zakładu pracy)
ZAŚWIADCZENIE
Niniejszym zaświadcza się, że Pan(i)…......................................................................................
(drukowanymi imię i nazwisko)
urodzony........................................w.............................................................................................
zamieszkały/a................................................................................................................................
(dokładny adres)
legitymujący się dowodem osobistym......................................wydanym przez………………...
(seria i nr dowodu osobistego)
……………………………………………………………………………PESEL..............................................................
jest zatrudniony/a/ w naszym zakładzie pracy na stanowisku………………………………….,
na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu……………………. .
Umowa zawarta jest na czas nieokreślony/określony* do........................... z wynagrodzeniem miesięcznym
brutto............................zł. (słownie.......................................................................)
w tym zasiłki rodzinne i pielęgnacyjne.......................................................................................
inne dochody ................................................................................................................................
Wynagrodzenie powyższe nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów* /jest obciążone
kwotą...........................................................*
Wyżej wymieniony/a nie znajduje się – znajduje się* w okresie wypowiedzenia umowy
o pracę. Oświadczam, że zakład pracy nie znajduje się – znajduje się* w stanie bankructwa (niewypłacalności) i nie są
rozpoczęte
procedury
upadłości
zakładu.
W przypadku podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność
wg prawa karnego.
....................................................
...........................................................
(podpis pod pieczęciami osoby reprezentującej zakład pracy)
Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy.
Zaświadczenie jest ważne 30 dni od daty wystawienia.
Zaświadczenie wypełnione nieczytelnie, w sposób niekompletny albo inny nie właściwy sposób nie będzie
honorowane.
*Niepotrzebne skreślić.
7