Okołooperacyjna terapii płynowa . Autor: Grażyna Durek

OKOŁOPERACYJNA
TERAPIA PŁYNOWA
Grażyna Durek
Katedra
Katedra ii Klinika
Klinika Anestezjologii
Anestezjologii
ii Intensywnej
Intensywnej Terapii
Terapii
Akademii
Akademii Medycznej
Medycznej we
we Wrocławiu
Wrocławiu
ZASADY TERAPII PŁYNOWEJ
Holte
Holte K.
K. BJA
BJA 2002;89:622
2002;89:622

-- 1
 1950
1950
1960
960 F.
F. Moore
Moore –– restrykcyjna
restrykcyjna terapia
terapia
płynowa;
-- eendokrynna
płynowa; metaboliczno
metaboliczno
ndokrynna odpowiedź
odpowiedź na
na
uraz
uraz 
 oszczędzanie
oszczędzanie wody
wody ii sodu
sodu

 1961
1961 T.
T. Shires
Shires –– duże
duże objętości
objętości płynów;
płynów;

 ECV
ECV proporcjonalny
proporcjonalny do
do stopnia
stopnia urazu
urazu chi
chi-rurgicznego
rurgicznego
ECV
-ECV po
po dużych
dużych zabiegach
zabiegach koreluje
koreluje zz śródope
śródope
racyjną
racyjną podażą
podażą płynu
płynu
Bilans
Bilans płynów
płynów +3000ml
+3000ml –– brak
brak zmian
zmian ECV,
ECV, mniej
mniej-szy
szy lub
lub większywiększy-  lub
lub  ECV
ECV
30
30 lat
lat badań
badań –– pooperacyjne
pooperacyjne zmiany
zmiany ECV
ECV ??

-- 1
 1970
1970
1980
980 WC.
WC. Shoemaker
Shoemaker –– płyny
płyny ii środki
środki
inotropowe
inotropowe
OPTYMALNA TERAPIA
PŁYNOWA
 Kontrowersje: przed-, śród- i pooperacyjna terapia
 Kwalifikacja płynów: rodzaj, składu,
stężenia, drogi podania
 Ilość płynów: „high” vs „low” volume, „wet” vs „dry”, liberalna vs
restrykcyjna
MECHANIZMY
MECHANIZMY KONTROLUJĄCE
KONTROLUJĄCE RR
RR
II WIELKOŚĆ
WIELKOŚĆ PRZESTRZENI
PRZESTRZENI PŁYNOWYCH
PŁYNOWYCH

 Przedsionkowy
Przedsionkowy natriuretyczny
natriuretyczny peptyd
peptyd (ANP)
(ANP)

 Układ
Układ renina-aldosteron-angiotensyna
renina-aldosteron-angiotensyna (RAAS)
(RAAS)

 Sympatyczny
Sympatyczny układ
układ nerwowy
nerwowy
1.
1. retencja
retencja wody
wody ii sodu
sodu 
 korekta
korekta objętości
objętości wewnątrzwewnątrznaczyniowej
naczyniowej
2.
2. wzrost
wzrost perfuzji
perfuzji pomimo
pomimo wazokonstrikcji
wazokonstrikcji
3.
3.  aktywności
aktywności tych
tych układów:
układów: duży
duży zabieg
zabieg chirurgiczny,
chirurgiczny,
hipowolemia
hipowolemia

podaż
krystaloidów
15ml/min.
––
 restrykcyjna
restrykcyjna
podaż
krystaloidów
15ml/min.
uzupełnienie
uzupełnienie deficytu
deficytu wody
wody

 duża
duża objętość
objętość –– uzupełnienie
uzupełnienie deficytu
deficytu wewnątrzwewnątrznaczyniowego
naczyniowego

 >50ml/min
>50ml/min –– hamowanie
hamowanie wydzielania
wydzielania hormonów
hormonów

 same
same krystaloidy
krystaloidy –– nie
nie hamują
hamują wydzielania
wydzielania ANP
ANP ii RAA
RAA

 krystaloidy/koloidy
krystaloidy/koloidy –– uzyskanie
uzyskanie efektu
efektu
ZABIEG
ZABIEG OPERACYJNY
OPERACYJNY A
A ENDOKRYNNOENDOKRYNNOZAPALNA
ZAPALNA ODPOWIEDŹ
ODPOWIEDŹ STRESOWA
STRESOWA

 oszczędzanie
oszczędzanie wody
wody ii Na,
Na,  wydzielana
wydzielana K
K

 (ADH:
(ADH: spadek
spadek diurezy,
diurezy, stężenia
stężenia Na
Na w
w osoczu
osoczu
pooperacyjnie
pooperacyjnie

  aldosteronu
aldosteronu ii reniny:
reniny: oszczędzanie
oszczędzanie Na,
Na, wydzielanie
wydzielanie K)
K)

 obligatoryjny
obligatoryjny  kortizolu:
kortizolu: 1.kontrola
1.kontrola homeostazy
homeostazy płynowej
płynowej
ii integralności
integralności kapilar,
kapilar, 2.
2. hamowanie
hamowanie nadmiernej
nadmiernej reakcji
reakcji
zapalnej
zapalnej 
 redukcja
redukcja pooperacyjnego
pooperacyjnego ubytku
ubytku płynu,
płynu,

 ANP
ANP ?:
?: starszy
starszy chory
chory ,
, młodszy
młodszy bez
bez zmian;
zmian; diureza
diureza ii
natriureza,
natriureza, hamowanie
hamowanie aldosteronu
aldosteronu ii ADH
ADH

 Wydzielanie
Wydzielanie zapalnych
zapalnych mediatorów
mediatorów (IL-6,
(IL-6, TNF,
TNF, substancja
substancja
P,
P, bradykinina):
bradykinina):
1.
1. wazodilatacja
wazodilatacja
2.
2.  przepuszczalności
przepuszczalności kapilar
kapilar proporcjonalnie
proporcjonalnie do
do urazu
urazu
chirurgicznego
chirurgicznego
3.
3. retencja
retencja wody
wody ii Na,
Na, 
 wydzielania
wydzielania K
K równolegle
równolegle ze
ze
wzrostem
wzrostem katabolizmu
katabolizmu

 wpływ
wpływ okołooperacyjnej
okołooperacyjnej terapii
terapii na
na stresową
stresową odpowiedź
odpowiedź ??
ZORIENTOWANA
ZORIENTOWANA NA
NA CHOREGO
CHOREGO
II ZABIEG
ZABIEG OPERACYJNY
OPERACYJNY TERAPIA
TERAPIA
PŁYNOWA
PŁYNOWA
(Hartl
(Hartl WH.
WH. Chirurg
Chirurg 2002;73:1067)
2002;73:1067)

 Uzupełnienie
Uzupełnienie przedoperacyjnego
przedoperacyjnego niedoboru
niedoboru

 Wyrównanie
Wyrównanie śródoperacyjnej
śródoperacyjnej utraty
utraty płynu
płynu (krwa(krwawienie!)
wienie!)

 Pooperacyjna
Pooperacyjna terapia
terapia płynowa;
płynowa; doustna
doustna podaż
podaż
płynów
płynów

 Stabilizacja
Stabilizacja hemodynamiczna,
hemodynamiczna, odnowa
odnowa objętości
objętości
wewnątrznaczyniowej
wewnątrznaczyniowej ii równowagi
równowagi pomiędzy
pomiędzy
intersticjalną/wewnątrzkomórkową
intersticjalną/wewnątrzkomórkową przestrzenią
przestrzenią

 Redukcja
Redukcja pooperacyjnych
pooperacyjnych powikłań
powikłań (PONV,
(PONV, ból),
ból),
chorobowości
chorobowości ii śmiertelności
śmiertelności

 Skrócenie
Skrócenie czasu
czasu hospitalizacji;
hospitalizacji; zmniejszenie
zmniejszenie
kosztów
kosztów leczenia
leczenia
OKOŁOOPERACYJNY
OKOŁOOPERACYJNY DEFICYT
DEFICYT
PŁYNÓW
PŁYNÓW
Boldt
Boldt J.
J. 2006;23:631
2006;23:631
 Bezwzględny deficyt
1.
1. przedoperacyjne
przedoperacyjne ubytki:
ubytki: głodzenie,
głodzenie,
lewatywa,
lewatywa, biegunka
biegunka
2.
2. śródoperacyjna
śródoperacyjna utrata
utrata płynu
płynu ii krwi
krwi
 Względny deficyt
1.
1. wazodlilatacja:
wazodlilatacja: substancje
substancje wazodiwazodilatacyjne,
latacyjne, anestetyki
anestetyki
2.
2. ogrzewanie
ogrzewanie
ROZPOZNANIE HIPOWOLEMII
– OCENA KLINICZNA

 Badanie
Badanie fizykalne:
fizykalne: wygląd
wygląd powłok
powłok ciała
ciała ii śluzówek,
śluzówek,
stan
stan neurologiczny
neurologiczny

 Objawy
Objawy życiowe:
życiowe: --  tętna
tętna >30/min.
>30/min.  SBP
SBP >20
>20
mmHg,
mmHg,  czasu
czasu wypełnienia
wypełnienia łożyska
łożyska paznokcia
paznokcia >5
>5
sek.
sek.  różnicy
różnicy temperatur
temperatur >2°
>2°

 Ocena
Ocena ciśnienia
ciśnienia wypełnienia
wypełnienia sercaserca-  OCŻ,
OCŻ, PCWP
PCWP

-- żylna
 Tętniczo
Tętniczo
żylna różnica
różnica pH,
pH, pCO
pCO22,, pO
pO22

-- wydechowego
 Zmiany
Zmiany końcowo
końcowo
wydechowego CO
CO22

 Podwójna
Podwójna oksymetria
oksymetria (SaO
(SaO-2-2 SvO
SvO22):
): 3030wolemia,
wolemia, >50%
>50% ii mleczany
mleczany >4mmol/l
>4mmol/l
hipowolemiczny
hipowolemiczny
5
-- hipo
-50%
0%
hipo
–– wstrząs
wstrząs
HIPOWOLEMIA – BADANIA
LABORATORYJNE

 Stężenie
Stężenie azotu
azotu mocznika
mocznika we
we krwi
krwi
(BUN)/poziomu
(BUN)/poziomu kreatyniny
kreatyniny w
w surowicy
surowicy
>25
>25

  osmolarności
osmolarności osocza
osocza >285mOsmol/l
>285mOsmol/l

  diurezy
diurezy ze
ze  ciężaru
ciężaru właściwego
właściwego
moczu
moczu –– niewydolność
niewydolność nerek
nerek ??

  poziomu
poziomu Na
Na ii  Ht
Ht –– słaba
słaba korelacja
korelacja zz
deficytem
deficytem wewnątrznaczyniowym
wewnątrznaczyniowym
NAJCZĘŚCIEJ
NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE
STOSOWANE
PARAMETRY
PARAMETRY –– MAŁA
MAŁA CZUŁOŚĆ
CZUŁOŚĆ
II SPECYFICZNOŚĆ
SPECYFICZNOŚĆ

 RR
RR ii HR
HR ortostatyczne
ortostatyczne ich
ich zmiany
zmiany –– nieznaczna
nieznaczna
poprawa
poprawa dokładności
dokładności diagnostycznej
diagnostycznej

 Ciśnienie
Ciśnienie tętna
tętna (arterial
(arterial pulse
pulse pressure
pressure =
= SBP-DBP)
SBP-DBP);;
Niskie
Niskie PP-hipowolemia
PP-hipowolemia ii wazokonstrikcja,
wazokonstrikcja, wysokie
wysokie PP
PP
hiperwolemia
hiperwolemia ii wazodilatacja
wazodilatacja

 Analiza
Analiza kształtu
kształtu fali
fali tętna:
tętna: wąska
wąska –– hipowolemia
hipowolemia ii
wazokonstrikcja,
wazokonstrikcja, szeroka
szeroka hiperwolemia
hiperwolemia ii wazodilatacja
wazodilatacja

 Ciśnienia
Ciśnienia wypełnienia
wypełnienia OCŻ,
OCŻ, PCWP
PCWP –– ograniczony
ograniczony
związek
związek zz utratą
utratą krwi
krwi (zależność
(zależność od
od kurczliwości
kurczliwości
mięśnia
mięśnia sercowego,
sercowego, podatności
podatności naczyń,
naczyń, ciśnień
ciśnień
wewnątrz-klatkowych)
wewnątrz-klatkowych)

 Manewr
Manewr ortostatyczny
ortostatyczny zwiększa
zwiększa czułość
czułość tych
tych wskaźwskaźników
ników hemodynamicznych
hemodynamicznych
Konwencjonalne
Konwencjonalne parametry
parametry
oceny
oceny objętości
objętości krwi
krwi krążącej
krążącej
INWAZYJNE
INWAZYJNE MONITOROWANIE
MONITOROWANIE
UKŁADU
UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO
SERCOWO-NACZYNIOWEGO

 Cewnik
Cewnik Swana-Ganza
Swana-Ganza –– koszt
koszt ii inwazyjność
inwazyjność metody
metody

 PiCCO
PiCCO (pulse
(pulse continuous
continuous cardiac
cardiac ouput):
ouput): technika
technika termotermodilucji
dilucji przezpłucnej
przezpłucnej zz komputerową
komputerową analizą
analizą kształtu
kształtu fali
fali
ciśnienia
ciśnienia tętniczego:
tętniczego:
1.
1. ocena
ocena CO
CO ii CI
CI
2.
2. całkowita
całkowita objętość
objętość wewnątrzklatkowa
wewnątrzklatkowa
ITTV
ITTV =
= ITBV+EVLW
ITBV+EVLW
3.
3. wewnątrzklatkowej
wewnątrzklatkowej objętości
objętości krwi
krwi (ITBV=GEDV+PBV)
(ITBV=GEDV+PBV)
4.
4. pozanaczyniowej
pozanaczyniowej wody
wody wewnątrzpłucnej
wewnątrzpłucnej
(EVLW=ITTV-ITBV)
(EVLW=ITTV-ITBV)
5.
5. całkowitej
całkowitej objętości
objętości końcowo-rozkurczowej
końcowo-rozkurczowej (GEDV)
(GEDV)
6.
6. analiza
analiza kształtu
kształtu fali
fali tętna:
tętna: CCO,
CCO, SV,
SV, SVR
SVR dPmax
dPmax
7.
7. analiza
analiza SVV,
SVV, PPV
PPV w
w odpowiedzi
odpowiedzi na
na obciążenie
obciążenie płynami
płynami
AKTUALNE
AKTUALNE TECHNIKI
TECHNIKI
MONITOROWANIA
MONITOROWANIA

 Rozpoznanie
Rozpoznanie ii ocenę
ocenę ciężkości
ciężkości hipowolemii
hipowolemii

 Odróżnienie
Odróżnienie bezwzględnej
bezwzględnej ii względnej
względnej
hipowolemii
hipowolemii

 Ocenę
Ocenę odpowiedzi
odpowiedzi na
na podana
podana objętość
objętość

 Ocenę
Ocenę tolerancji
tolerancji stosowanej
stosowanej terapii
terapii płypłynowej
nowej

 Ustalenie
Ustalenie end
end point
point terapii
terapii objętościowej:
objętościowej:
poprawa
poprawa globalnego
globalnego ii regionalnego
regionalnego przeprzepływu
pływu
MONITOROWANIE
MONITOROWANIE TERAPII
TERAPII
PŁYNOWEJ
PŁYNOWEJ
1.
1. Wieloczynnikowa
Wieloczynnikowa patofizjologia
patofizjologia deficytu
deficytu wewwewnątrznaczyniowego
nątrznaczyniowego –– trudny
trudny problem
problem
2.
2. Decyzja
Decyzja o
o leczeniu
leczeniu płynami
płynami oparta
oparta na
na
pomiarze
pomiarze wielu
wielu czynników
czynników

wolumetryczna
sercowego
preload,
 Ocena
Ocena
wolumetryczna
sercowego
preload,
całkowi-tej
całkowi-tej objętości
objętości krwi
krwi

 Ocena
Ocena adekwatnego
adekwatnego rzutu
rzutu serca
serca (CO,
(CO, parametry
parametry
oksygenacji)
oksygenacji)

 Ocena
Ocena kurczliwości
kurczliwości

 Ocena
Ocena mikrokrążenia
mikrokrążenia

 Ocena
Ocena odpowiedzi
odpowiedzi na
na terapię
terapię płynową
płynową

 Ocena
Ocena pozanaczyniowej
pozanaczyniowej wody
wody płucnej
płucnej
Weryfikacja hipowolemii
wg
wg T.Gondosa
T.Gondosa
OKRES PRZEDOPERACYJNY

 Schorzenia
Schorzenia przewodu
przewodu pokarmowego:
pokarmowego:
zapalenia,
zapalenia, niedrożność
niedrożność

 Schorzenia
Schorzenia kardiologiczne
kardiologiczne

 Przyczyny
Przyczyny demograficzne:
demograficzne: np.
np. wiek
wiek

 Krwawienia,
Krwawienia, wymioty,
wymioty, gorączka
gorączka

 Leczenie
Leczenie diuretykami,
diuretykami, przedoperacyjna
przedoperacyjna
diagnostyka
diagnostyka

 SIRS,
SIRS, sepsa:
sepsa: uszkodzenie
uszkodzenie śródbłonka
śródbłonka
PRZEDOPERACYJNA
PRZEDOPERACYJNA PODAŻ
PODAŻ
PŁYNÓW
PŁYNÓW
(Zausig
(Zausig Y.
Y. Anaesthesist
Anaesthesist 2006;55:371)
2006;55:371)
 Głodzenie przedoperacyjne - 1litr/12
godz. (Holte
(Holte K.
K. Acta
Acta Anaesth.Scand
Anaesth.Scand 2002;46:1089)
2002;46:1089)
 Klarowny płyn 1,5-2 godz. przed
zabiegiem (Spies
(Spies CD.Anaesthesist
CD.Anaesthesist 2003;52:1039)
2003;52:1039)
150 – 500ml wody
150 ml soku pomarańczowego
150 ml kawy
Zaussig
Zaussig Y.
Y. Anaesthesist
Anaesthesist 2006,
2006, 53,
53, 871
871
ŚRÓDOPERACYJNA
ŚRÓDOPERACYJNA TERAPIA
TERAPIA
TERAPIA
TERAPIA PŁYNOWA
PŁYNOWA
(Zausig
(Zausig Y.:Anaesthesist
Y.:Anaesthesist 2006,55,371-90)
2006,55,371-90)

 Podaż
Podaż płynów
płynów zakłada
zakłada wyrównanie
wyrównanie przedprzedoperacyjnego
operacyjnego odwodnienia
odwodnienia spowodowanego
spowodowanego
głodzeniem
głodzeniem

 Ocena
Ocena wpływu
wpływu stosowanej
stosowanej terapii
terapii płynami
płynami na
na
pooperacyjne
pooperacyjne zdrowienie
zdrowienie

 Standardowe
Standardowe zapotrzebowanie
zapotrzebowanie oparte
oparte na
na regule
regule
„4-2-1”ml/kg
„4-2-1”ml/kg mc/godz.
mc/godz. dla
dla 70kg
70kg chorego
chorego
(40+20+50ml)
(40+20+50ml) tj.
tj. 110ml/godz.
110ml/godz.

 Reguła
Reguła Campbella
Campbella 15ml/kg
15ml/kg mc/godz.
mc/godz. mleczamleczanowego
nowego roztworu
roztworu Ringera
Ringera

 Ogólnie
Ogólnie zalecane
zalecane śródoperacyjne
śródoperacyjne podanie
podanie >
> 1
1
litra
litra płynu
płynu (Holte
(Holte K.:Acta
K.:Acta Anaesth
Anaesth Scand
Scand 2002,46,1089-93)
2002,46,1089-93)
ŚRÓDOPERACYJNA
ŚRÓDOPERACYJNA TERAPIA
TERAPIA
PŁYNOWA
PŁYNOWA

 Reguła
Reguła 4-2-1
4-2-1 ilość
ilość ml/kg
ml/kg mc/godzinę
mc/godzinę

4
4 ml
ml na
na pierwsze
pierwsze 10
10 kg
kg =
= 40ml/godz.
40ml/godz. lub
lub
100ml/kg
100ml/kg mc/dobę
mc/dobę

2
2 ml
ml na
na drugie
drugie 10
10 kg
kg =
= 20ml/godz.
20ml/godz. lub
lub
50ml/kg
50ml/kg mc/dobę
mc/dobę

1
1 ml
ml na
na kolejne
kolejne 50
50 kg
kg =
= 50ml/godz.
50ml/godz. lub
lub 20
20
ml/kg
ml/kg mc/dobę
mc/dobę

(10x4)
(10x4) +
+ (10x2)
(10x2) +
+ (50x1)
(50x1) =
= 110ml/godz.
110ml/godz. lub
lub
(10x100)
(10x100) +
+ (10x50)+
(10x50)+ (50x20)
(50x20) =
= 2500ml/dobę
2500ml/dobę

 Reguła
Reguła Campbella
Campbella 15
15 ml/kg
ml/kg mc/godz.
mc/godz.
ŚRÓDOPERACYJNA
ŚRÓDOPERACYJNA PODAŻ
PODAŻ PŁYNU
PŁYNU
A
A ROZLEGŁOŚĆ
ROZLEGŁOŚĆ ZABIEGU
ZABIEGU ??

 Małe
Małe zabiegi
zabiegi 4-6
4-6 ml/kg/godz.
ml/kg/godz.

 Średnio
Średnio duże
duże zabiegi
zabiegi 6-8
6-8 ml/kg/godz.
ml/kg/godz.

 Duże
Duże zabiegi
zabiegi 8-10
8-10 ml/kg/godz.
ml/kg/godz.
2003;238:641)
2003;238:641)
(Brandstrup
(Brandstrup B
B

 Utrata
Utrata krwi
krwi 1000ml:
1000ml:

 1000
1000 ml
ml krystaloidów
krystaloidów +
+ 1000
1000 ml
ml koloidów
koloidów

 500
500 ml
ml ME
ME +
+ 500ml
500ml koloidów
koloidów +
+ 1000
1000 ml
ml
krystaloidów
krystaloidów (Müller
(Müller 2004)
2004)
ŚRÓDOPERACYJNA
ŚRÓDOPERACYJNA PODAŻ
PODAŻ
PŁYNU
PŁYNU
(Holte
(Holte K.
K. BJA
BJA 2002;89:622)
2002;89:622)
 rekomendacja 5-15ml/kg/h; bez określenia typu płynu
 indywidualny protokół
 reżim płynowy: standard, agresywny, restrykcyjny, liberalny
„GOAL-DIRECTED
„GOAL-DIRECTED INTRAOPERATIVE
INTRAOPERATIVE
FLUID
FLUID ADMINISTRATION”
ADMINISTRATION”
(Gan
(Gan TJ
TJ Anaesthesiology
Anaesthesiology 2002;97:820)
2002;97:820)

 Monitorowanie
Monitorowanie terapii
terapii płynowej
płynowej –– przezprzeprzezprzełykowy
łykowy Doppler
Doppler do
do maksymalnego
maksymalnego SV
SV

 Gr.
Gr. „Goal””
„Goal”” HES
HES 847
847 470ml,
470ml, RL
RL 4452
4452 2650ml
2650ml
vs
vs gr.
gr. kontrolna
kontrolna HES
HES 282
282 470ml.
470ml. RL
RL 4375
4375
2452ml
2452ml

 Gr.
Gr. „Goal”
„Goal” :: 1.
1. szybszy
szybszy powrót
powrót funkcji
funkcji przewodu
przewodu
pokarmowego,
pokarmowego, 2.PONV,
2.PONV, 3.
3. krótszy
krótszy okres
okres
pooperacyjny
pooperacyjny

 Modyfikacja
Modyfikacja terapii
terapii płynowej:
płynowej: (niewydolność
(niewydolność nenerek,
rek, niewydolność
niewydolność krążenia),
krążenia), restrykcja
restrykcja płynowa,
płynowa,
forsowna
forsowna diureza
diureza
Zaussig
Zaussig Y.
Y. Anaesthesist
Anaesthesist 2006,
2006, 53,
53, 871
871
Basse
Basse L.
L. Dis
Dis Colon
Colon Rectum
Rectum 2004,
2004, 47,
47, 271
271
Okołooperacyjny
Okołooperacyjny reżim
reżim płynowy
płynowy
wg
wg Branstrup
Branstrup
Ubytek
Ubytek trzeciej
trzeciej
przestrzeni
przestrzeni
Ubytek
Ubytek spowodowany
spowodowany
głodzeniem
głodzeniem
Utrata
Utrata krwi
krwi
Nie
Nie
Restrykcyjny
Restrykcyjny
Standardowy
Standardowy
0,9%NaCl
0,9%NaCl 7-3ml/kg/h
7-3ml/kg/h
500ml
500ml 5%
5% glukozy
glukozy 500ml
500ml 0,9%
0,9% NaCl
NaCl
doustnie
doustnie
Jakakolwiek
Jakakolwiek utrata:
utrata: -- Utrata
Utrata do
do 500ml
500ml
objętość
zastąpiona
objętość
zastąpiona 0,9%
0,9% NaCl
NaCl
6%
6% HES
HES
Transfuzja
Transfuzja
zależna
zależna od
od Ht
Ht
––
krwi
krwi Utrata
Utrata >
> 500ml
500ml ––
objętość
zastąpiona
objętość
zastąpiona
przez
przez 6%HES
6%HES
Transfuzja
Transfuzja
zależna
zależna od
od Ht
Ht
krwi
krwi
Zaussig
Zaussig Y.
Y. Anaesthesist
Anaesthesist 2006,
2006, 53,
53, 871
871
Conway
Conway DH.
DH. Anaesthesia
Anaesthesia 2002,
2002, 57,
57, 845
845
RESTRYKCJA PŁYNOWA
JEST SZKODLIWA
Boldt J. EJA 2006, 23, 631
POWIKŁANIA
POWIKŁANIA POOPERACYJNE
POOPERACYJNE –– NADMIERNA
NADMIERNA
OKOŁOOPERACYJNA
OKOŁOOPERACYJNA PODAŻ
PODAŻ PŁYNÓW
PŁYNÓW
(Holte
(Holte K.BJA
K.BJA 2002;89:622)
2002;89:622)

 Ischemia
Ischemia ,
, arytmie
arytmie ,
,
niewydolność
niewydolność serca
serca 

 Płyn
Płyn w
w jelitach
jelitach ,
, pasaż
pasaż
żołądkowo-jelitowy
,
żołądkowo-jelitowy
,

 Śmiertelność
Śmiertelność 
niewydolność
niewydolność zespoleń
zespoleń ?,
?,
Ileus
Ileus ??

 Hospitalizacja
Hospitalizacja 

 Intensywna
Intensywna terapia
terapia 

 Gojenie
Gojenie ran
ran 




Funkcja
Funkcja płuc
płuc 

obrzęk
obrzęk płuc
płuc 

 Funkcja
Funkcja nerek
nerek 

 Waga
Waga ciała
ciała 
RESTRYKCJA PŁYNOWA
JEST KORZYSTNA
Boldt J. EJA 2006, 23, 631
ZNACZENIE
ZNACZENIE RODZAJU
RODZAJU PŁYNU
PŁYNU
W
W DEBACIE
DEBACIE „DRY”
„DRY” VS
VS „WET”
„WET”
(Lang
(Lang K.
K. Anaesth
Anaesth Analg
Analg 2001;13:405)
2001;13:405)

 RL
RL –– 3850
3850 ml
ml –– akumulacja
akumulacja płynu
płynu w
w intersticjum
intersticjum
jelitowym
jelitowym vs
vs 10%HES
10%HES –– 1358ml
1358ml –– brak
brak

 RL
RL –– spadek
spadek ptO
ptO22 vs
vs 6%HES
6%HES 130/0,4
130/0,4 poprawa
poprawa ptO
ptO22

-- 6
-- 8
 Markery
Markery zapalenia
zapalenia IL
IL
6,, IL
IL
8,aktywacja
,aktywacja śródbłonka
śródbłonka
6%HES
6%HES 130/0,4
130/0,4 <
< RL
RL (Boldt
(Boldt J.
J. ICM
ICM 2004;30:416)
2004;30:416)

 RL
RL 5946
5946 1909ml
1909ml vs
vs 6%HES
6%HES 450/0,7
450/0,7 1301
1301 1079
1079 ml
ml

- KoloidyKoloidy- PONV,
PONV, stosowanie
stosowanie środków
środków p.
p. wymiot
wymiot
nych,
nych, ból,
ból, obrzęku
obrzęku powiek
powiek ii podwójnego
podwójnego
widzenia
widzenia
OKRES POOPERACYJNY
(Hartl
(Hartl WH.
WH. Chirurg
Chirurg 2002;73:1067)
2002;73:1067)

 SIRS
SIRS pooperacyjny
pooperacyjny 1-2
1-2 dni
dni

 Ostra
Ostra faza
faza pooperacyjna
pooperacyjna 3-4
3-4 dni
dni (
(zapotrzebowanie
zapotrzebowanie woda
woda
ii K,
K,  Na):
Na):
1.
1. czasu
czasu trwania
trwania ii rodzaju
rodzaju operacji
operacji
2.
2. wielkości
wielkości śródoperacyjnej
śródoperacyjnej podaży
podaży płynu
płynu
3.
3. powikłań
powikłań pooperacyjnych
pooperacyjnych ((wstrząs
wstrząs krwotoczny,
krwotoczny, zespół
zespół
ischemia-reperfuzja,
ischemia-reperfuzja,
septyczny
septyczny chory
chory ))
masywne
masywne
wydzielanie
wydzielanie
mediatorów
mediatorów
np.
np.

 podstawowa
podstawowa reguła
reguła uu dorosłych
dorosłych 2ml/kg/godz.
2ml/kg/godz.
(40ml/kg/dobę,
(40ml/kg/dobę, 1-1,2mEq/kg/dobę
1-1,2mEq/kg/dobę K,
K, 2mEq/kg/dobę
2mEq/kg/dobę Na)
Na)

 Dodatkowa
Dodatkowa podaż
podaż 
 normalizacja
normalizacja wskaźników
wskaźników hemohemodynamicznych
dynamicznych

 Najczęściej
Najczęściej niewielkie
niewielkie przewodnienie
przewodnienie

 Bilans
Bilans płynów,
płynów, forsowna
forsowna diureza
diureza (niewydolność
(niewydolność krążekrążenia/nerek)
nia/nerek)
ELEKTROLITOWE ROZTWORY
KRYSTALOIDÓW
 1 godz. pooperacyjna - K
(18mEq/l), Na (100mEq/l)
 klasyczne roztwory elektrolitowe K
– 5mEq/l, Na 140mEq/l
 uzupełnienie małego ubytku krwi/
/osocza
KRYSTALOIDY

 Tanie,
Tanie, ogólnie
ogólnie dostępne,
dostępne, podstawowe
podstawowe roztwory
roztwory

 Konieczność
Konieczność dużej
dużej podaży;
podaży; 1000ml/200ml
1000ml/200ml

krzepliwości,
hiperchloremiczna
 Zaburzenia
Zaburzenia
krzepliwości,
hiperchloremiczna
kwasica,
kwasica,

 Upośledzenie
Upośledzenie przepływu,
przepływu, pogorszenie
pogorszenie funkcji
funkcji nanarządowej
rządowej

 Zrównoważone
Zrównoważone roztwory
roztwory krystaloidów
krystaloidów

 Wg
Wg Riddeza
Riddeza substytucja
substytucja roztworu
roztworu Ringera
Ringera 1:1
1:1
lub
lub 2:1
2:1 w
w stosunku
stosunku do
do utraty
utraty

 Podaż
Podaż 4:1
4:1 –– wzrost
wzrost pozanaczyniowej
pozanaczyniowej wody
wody
płucnej
płucnej

 Porównywalny
Porównywalny efekt
efekt hemodynamiczny
hemodynamiczny jak
jak przy
przy
1:1
1:1 lub
lub 2:1
2:1
ROZTWORY
ROZTWORY ZAWIERAJĄCE
ZAWIERAJĄCE
GLUKOZĘ
GLUKOZĘ W
W TERAPII
TERAPII PŁYNOWEJ
PŁYNOWEJ

 Przedoperacyjne
Przedoperacyjne doustne
doustne podanie
podanie 800ml
800ml (12h)
(12h) +
+ 400
400
ml
ml (2h)
(2h) 12,5%
12,5% roztworu
roztworu glukozy
glukozy (Hausel
(Hausel J.Anesth
J.Anesth Analg
Analg
2001,93,1344-50)
2001,93,1344-50)

redukcja
redukcja
pooperacyjnej
pooperacyjnej
insulinooporności
insulinooporności
(Ljungqvist
(Ljungqvist O.:Surgery
O.:Surgery 2000,128,757-60)
2000,128,757-60)

poprawa
poprawa tolerancji
tolerancji przedoperacyjnego
przedoperacyjnego głodu,
głodu,
pragnienia,
pragnienia, niepokoju
niepokoju

 RL
RL 20ml/kg
20ml/kg mc
mc zz glukozą
glukozą 1,0/kg
1,0/kg mc
mc (Cook
(Cook R.:
R.: Anest
Anest
Analg
Analg 1995,454,826-30)
1995,454,826-30)

redukcja
redukcja zawrotów
zawrotów ii bólów
bólów głowy,
głowy, bólu
bólu gardła
gardła

 RL
RL 20
20 ml/kg
ml/kg mc
mc

redukcja
redukcja osłabienia
osłabienia ii wcześniejsze
wcześniejsze wyjście
wyjście do
do
domu
domu
HIPERGLIKEMIA
(McCaul
(McCaul CM
CM 2003,
2003, Kissin
Kissin I.I. Anesth
Anesth Analg
Analg 2000,91,110-16)
2000,91,110-16)

 zmniejszenie
zmniejszenie opróżniania
opróżniania żołądka
żołądka ii zwiększenie
zwiększenie
uczucia
uczucia pełności
pełności żołądka
żołądka

- zwiększone
zwiększone wydzielanie
wydzielanie cholecystokin
cholecystokin odpowie
odpowie
dzialnych
dzialnych za
za modulację
modulację bólu
bólu ii zmianę
zmianę tolerancji
tolerancji na
na
opioidy
opioidy

- zwiększone
zwiększone zapotrzebowanie
zapotrzebowanie na
na opioidy
opioidy spowo
spowo
dowane
dowane wzrostem
wzrostem wrażliwości
wrażliwości na
na autonomiczne
autonomiczne
komponenty
trzewnej
nocicepcji
podczas
komponenty
trzewnej
nocicepcji
podczas
hiperglikemii
hiperglikemii
Konieczne
Konieczne dalsze
dalsze badania
badania wyjaśniające:
wyjaśniające:
1.
1. efekty
efekty działania
działania roztworów
roztworów zz glukozą
glukozą
2.
2. wzrost
wzrost zapotrzebowania
zapotrzebowania na
na opioidy
opioidy
KOLOIDY
KOLOIDY
(SKROBIA,
(SKROBIA, ŻELATYNY,
ŻELATYNY, DEKSTRANY
DEKSTRANY ?)
?)
 uzupełnienie ostrego deficytu okołooperacyjnego
 czas działania
 modulacja kaskady odpowiedzi zapalnej/SIRS
 bezpieczeństwo: objawy niepożądane/reakcje anafilaktyczne
LECZENIE PŁYNAMI

 Brak
Brak uniwersalnych
uniwersalnych wytycznych
wytycznych idealnej
idealnej
terapii
terapii płynowej
płynowej

 Odnowa
Odnowa wolemii
wolemii

obciążenia
wstępnego
 Optymalizacja
Optymalizacja
obciążenia
wstępnego
(preload)
(preload)

 Prewencja
Prewencja sepsy
sepsy indukowanej
indukowanej hipoperhipoperfuzją
fuzją tkanek
tkanek

 Prewencja
Prewencja przed
przed rozwojem
rozwojem niewydolności
niewydolności
narządowej
narządowej