formularz zgłoszeniowy absolwenta

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY ABSOLWENTA
imię i nazwisko
nazwisko panieńskie
adres mailowy
numer telefonu
rok ukończenia II LO
wychowawcy
nazwisko
Zamawiam:
Pakiet absolwenta „Pobożniaka” w cenie 70 zł/pakiet
szt.
W skład pakietu wchodzi: tekstylna torba bawełniana, okolicznościowy znaczek
typu pins, notes z długopisem i specjalne wydawnictwo z okazji jubileuszu.
Wszystkie przedmioty oznakowane będą logo 70-lecia II LO. W cenie pakietu
zawiera się także cegiełka (20 zł) na zakup nowego radiowęzła dla szkoły.
Bilet na Bal Absolwenta w cenie 200 zł/osobę
Bal Absolwenta z atrakcjami odbędzie się w hotelu Radisson Blu w piątek 18
listopada 2016
o godzinie 20.00. W programie występy estradowe, loterie, konkursy, licytacje,
doskonały catering, dyskoteka. Liczba miejsc ograniczona. Istnieje możliwość
zakupu biletu dla osoby towarzyszącej.
Pakiety i bilety do odebrania w szkole i w hotelu Radisson (przed balem) na
podstawie przesłanego potwierdzenia.
szt.
Formularz prosimy wypełnić i przesłać na adres mailowy:
[email protected]
Formularz można również przesłać listownie lub dostarczyć bezpośrednio do
sekretariatu szkoły. Adres do korespondencji:
II Liceum Ogólnokształcące im. Mieszka I
ul. Henryka Pobożnego 2
70-507 Szczecin
Opłatę za pakiet i bilety na Bal Absolwenta prosimy przesyłać na konto:
Stowarzyszenie Przyjaciół II LO w Szczecinie
ul. Henryka Pobożnego 2; 70-507 Szczecin
nr: 04102047950000910203356383
z dopiskiem: 70-lecie II LO
Zapisy i wpłaty przyjmujemy do 30 września 2016 roku.
W przypadku braku wpłaty do 30 września zamówienie staje się nieważne. W razie
rezygnacji po uiszczeniu wpłaty, pieniądze zostaną zwrócone na konto,
pomniejszone jednak o 20% kosztów manipulacyjnych.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym
formularzu jedynie dla potrzeb obchodów Jubileuszu 70-lecia II LO w Szczecinie,
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 z późn.zm. )
…………………………………………..
( miejscowość, data )
………………………………
( podpis )