Objawowe i bezobjawowe wypadanie płatka zastawki

Objawowe i bezobjawowe wypadanie
płatka zastawki dwudzielnej
Tomasz S. Brot1, Andrzej P. Bissinger2
1Oddział Wewnętrzny „A” Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Pirogowa w Łodzi
2Oddział Kardiologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Pirogowa w Łodzi
The mitral valve prolapse syndrome has been given many names, including the systolic click-murmur
syndrome, Barlow syndrome, billowing mitral cusp syndrome, myxomatous mitral valve, floppy valve syndrome, and redundant cusp syndrome. It is a common but variable clinical syndrome that results from
diverse pathogenic mechanisms of one or more portions of the mitral valve apparatus, the valve leaflets,
chordae tendineae, papillary muscle, and valve annulus. Echocardiography becomes a method of choice
in the diagnosis as well as in the pathomechanism evaluation.
Bogata symptomatologia towarzysząca wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej (MVP, mitral valve prolapse) była przedmiotem zainteresowania
badaczy już w XIX wieku. Ujmowano je pod wieloma nazwami, na przykład DaCosta w 1871 roku
określał to zjawisko jako „serce drażliwe”, a Lewis
w 1919 roku jako „zespół zmęczenia” [1]. W 1963
roku Barlow napisał, że zjawiska osłuchowe towarzyszące zespołowi wypadania płatka są wynikiem
cofania się płatka zastawki dwudzielnej do lewego przedsionka, co zostało potwierdzone badaniami obrazowymi w 1966 roku [2]. Rozwój technik
echokardiograficznych w latach 80. pozwolił na
dokładne zbadanie i opisanie tych zjawisk.
PATOFIZJOLOGIA
Wypadanie płatka zastawki dwudzielnej można podzielić na pierwotne i wtórne. W pierwszym
przypadku płatki są zmienione anatomicznie, lecz
nie jest to spowodowane wcześniejszą lub równocześnie występującą chorobą serca.
Wtórne wypadanie płatka zastawki dwudzielnej może występować w takich stanach klinicznych jak:
— choroba von Willebranda,
— zespół Marfana,
— wielotorbielakowatość nerek,
— kardiomiopatia zastoinowa,
— po operacjach zastawki dwudzielnej,
— toczeń trzewny,
— zespół WPW,
— choroba niedokrwienna serca,
82
—
—
—
—
—
reumatyczna wada mitralna,
wady wrodzone serca,
śluzak lewego przedsionka,
tętniak lewej komory,
powikłanie wirusowego zapalenia mięśnia sercowego,
— pourazowe wypadanie płatka zastawki dwudzielnej [3].
Zmiany w pierwotnym MVP są wynikiem procesów zwyrodnieniowych płatków i nici ścięgnistych. Stają się one grube i/lub wydłużone. Proces
może być ogniskowy i zajmować tylko jeden płatek,
lub też bardziej nasilony i obejmować obydwa płatki. Zajęcie tylnego płatka występuje w 67%, przedniego w 10%, natomiast obu w 23% przypadków [4].
Istnieje pojęcie tak zwanych dużych kryteriów
diagnostycznych MVP, uwzględniających stan anatomiczny i czynnościowy aparatu zastawkowego.
Należą do nich:
— wpuklanie się zmienionych płatków pomiędzy
struny ścięgniste,
— wpuklanie się płatków do lewego przedsionka,
— wydłużenie płatków, powodujące zwiększenie
powierzchni zastawki,
— rozszerzenie pierścienia zastawki z dużego
stopnia falą zwrotną [3].
Wypadanie płatka zastawki dwudzielnej może
występować w dwóch formach. W pierwszej płatki
są zetknięte brzegami podczas skurczu, lecz nadal
przechodzą ponad poziom pierścienia mitralnego.
Zjawisko to jest opisywane jako uwypuklanie (balooning) (ryc. 1a). Ten rodzaj wypadania płatka
zastawki dwudzielnej nie powoduje niedomykal-
[email protected]
Objawowe i bezobjawowe wypadanie płatka zastawki dwudzielnej
B
Ryc. 1
Rodzaje dysfunkcji płatka zastawki dwudzielnej [3]
ności zastawki. Drugą formą wypadania jest stan,
gdy wolny brzeg płatka zastawki unosi się i przekracza poziom pierścienia mitralnego, co w większości przypadków powoduje falę zwrotną do lewego przedsionka (ryc.1b).
Histologicznie płatki zastawki wykazują nieprawidłowość kolagenu w centralnej warstwie włóknistej. W obserwacji przez mikroskop elektronowy wykazano fragmentaryzację i przerwanie włókien kolagenu. Miejsca, w których dochodzi do
przerwania śródbłonka, są obszarami najbardziej
narażonymi na tworzenie się zakrzepu lub zapalenia wsierdzia [5].
Możliwe, choć niezbyt częste powikłania MVP, to:
— niedomykalność mitralna różnego stopnia,
— współistniejące z niedomykalnością, postępujące wydłużenie lub przerwanie nieprawidłowych strun ścięgnistych, co w badaniu echokardiograficznym daje obraz tak zwanych płatków
cepowatych,
— migotanie przedsionków,
— dysfunkcja lewej komory,
— niewydolność krążenia,
— występowanie zatorów (prawdopodobnie
z powierzchni zastawki),
— zapalenie wsierdzia [3].
z zespołem wypadania płatka zastawki dwudzielnej charakteryzują się defektem mechanizmu autoregulacyjnego na poziomie regulacji receptorów
katecholamin albo przejściowymi zmianami poziomu katecholamin w ciągu dnia lub równoczesnym
występowaniem obu tych zjawisk [9].
Gaffney i wsp. przedstawili koncepcję, według
której wypadanie płatka zastawki dwudzielnej jest
powiązane z dysfunkcją autonomicznego układu
nerwowego. Współistnienie przewlekłej wazokonstrykcji, hipowolemii i podwyższonego poziomu
katecholamin może być wyjaśnieniem dla wielu
objawów klinicznych tego zespołu [10].
EPIDEMIOLOGIA
Częstość wypadania płatka zastawki dwudzielnej waha się od 4% do 17% całej populacji i bardziej dotyczy kobiet. W badaniach wykazano, iż
MVP u kobiet najczęściej występuje między 20–
–40 rokiem życia (ryc. 2).
18
Kobiety
Mê¿czyŸni
16
14
% populacji
A
12
10
8
6
4
2
20–29
30–39
40–49
50–59
60–69
70–79
80+
Wiek (lata)
Ryc. 2
Częstość wypadania płatka zastawki dwudzielnej
w zależności od płci i wieku [11]
PODZIAŁ
ETIOPATOGENEZA
Mianem zespołu wypadania zastawki dwudzielnej (zespół Barlowa) nazywamy współistnienie
objawów będących wynikiem zaburzeń czynności
neuroendokrynnej oraz układu autonomicznego,
występujące u osób z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej, u których objawy nie mogą być
wyjaśnione tylko na podstawie zmian anatomicznych zastawki [6, 7].
Nieprawidłowa regulacja autonomiczna prowadzi do tachy- lub bradykardii, hipotonii ortostatycznej, duszności, mniejszej tolerancji wysiłku, bólów w klatce piersiowej, zaburzeń rytmu, a w konsekwencji do lęku [8].
Poziom katecholamin u osób zdrowych jest
podwyższony w dzień, a obniżony w nocy. Chorzy
Istnieje wiele klasyfikacji wypadania płatka
zastawki dwudzielnej. Możemy wyodrębnić:
1. pierwotne
— postać bezobjawowa,
— postać objawowa, czyli zespół wypadania płatka zastawki dwudzielnej (zespół Barlowa);
2. wtórne.
Ze względu na aktywność układu autonomicznego możemy wyróżnić postacie:
— ze wzmożonym napięciem układu adrenergicznego,
— z prawidłowym napięciem układu autonomicznego,
— z obniżonym napięciem układu autonomicznego.
Ze względu na obraz echokardiograficzny wyróżniamy postacie:
— bez fali zwrotnej,
— z falą zwrotną.
[email protected]
83
FORUM KARDIOLOGÓW, 3/2000
Ze względu na występowanie wielu różnych
objawów zespołu Barlowa celowy wydaje się
podział kliniczny, w którym możemy wyróżnić
postacie:
— z kołataniami serca,
— bólową,
— lękową,
— z zasłabnięciami [3].
OBJAWY
Do częstych objawów, występujących u osób
z zespołem wypadania płatka zastawki dwudzielnej, należą:
— kołatanie serca (66%),
— zmęczenie i niska tolerancja wysiłku (56%),
— ból w klatce piersiowej (50%),
— duszność (30%),
— zawroty głowy (30%),
— zasłabnięcia lub utrata przytomności (23%),
— objawy nerwicy lękowej (12%) [3].
Inne objawy, na które czasem skarżą się chorzy,
to zimne kończyny, zaczerwienienie twarzy lub
nagłe pocenie dłoni i stóp po wysiłku.
Bóle w zespole wypadania płatka zastawki dwudzielnej mogą mieć charakter kłujący, piekący, ostry
za mostkiem, spoczynkowy lub wysiłkowy. Często
zespołowi Barlowa towarzyszy choroba niedokrwienna serca, zwłaszcza u osób w wieku podeszłym [5].
Kołatanie serca związane jest z występowaniem
różnorodnych zaburzeń rytmu serca, takich jak
przyspieszenie rytmu zatokowego, przedwczesne
pobudzenia przedsionkowe, pobudzenia komorowe, rzadko migotanie lub trzepotanie przedsionków. Zaburzenia rytmu serca mogą pojawiać się
przy zmianie pozycji ciała, zmniejszać lub też nasilać się podczas wysiłku. Współistnienie niedomykalności zastawki dwudzielnej nasila występowanie arytmii, zwłaszcza komorowej. Ponadto, obserwowano bradykardię zatokową, blok zatokowo-przedsionkowy, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego oraz bardzo rzadko bloki
odnóg pęczka Hisa [5].
Częstym objawem jest uczucie ciągłego zmęczenia. Pacjenci skarżący się na to zmniejszają
swoją aktywność fizyczną i przy każdym następnym wysiłku stają się bardziej zmęczeni [5].
Duszność objawia się w ten sposób, iż chory odczuwa potrzebę wzięcia głębokiego wdechu, a podczas badania można stwierdzić objawy hiperwentylacji [3].
Zasłabnięcia, które są dość częstym objawem,
mogą być różnego pochodzenia. Może je spowodować hipotonia ortostatyczna, odwodnienie, zmiany pozycji ciała, rzadko niemiarowości. Również
84
wzrost napięcia adrenergicznego, wraz z obniżeniem objętości wewnątrznaczyniowej, może powodować zasłabnięcia poprzez mechanizmy odruchowe. Wyniki badań neurologicznych i elektroencefalograficznych przeprowadzonych w grupie
chorych, u których występowały zawroty głowy
i zasłabnięcia (co określono w wywiadzie), nie potwierdziły neurologicznego tła tych zaburzeń. Całodobowa rejestracja ciśnienia tętniczego krwi
wykazała dużą zmienność wartości ciśnienia skurczowego, jak i rozkurczowego, zwłaszcza w ciągu
dnia. Wahania ciśnienia skurczowego oraz towarzyszące temu nagłe wzrosty ciśnienia rozkurczowego mogą tłumaczyć występowanie zawrotów głowy i zasłabnięć [12].
W zespole Barlowa bardzo często występują lęk
oraz ataki paniki, szczególnie u osób, u których
występuje silna dysfunkcja układu autonomicznego. U części pacjentów objawy te mogą wynikać
z podwyższonego poziomu mleczanów w surowicy lub stanu hiperadrenergicznego [3].
DIAGNOSTYKA
O rozpoznaniu MVP decyduje rezultat badania
echokardiograficznego, do wykonania którego
skłania wywiad i/lub obecność dodatkowych zjawisk osłuchowych nad sercem. Typowe zmiany to
śródskurczowy klik niewyrzutowy i/lub śród- bądź
późnoskurczowy szmer, najlepiej słyszalne w rzucie koniuszka serca na przednią ścianę klatki piersiowej. Pacjent powinien być badany w pozycji
stojącej, leżącej na lewym boku i siedzącej. Skurczowy klik niewyrzutowy jest prawdopodobnie
powodowany nagłym naprężeniem nici ścięgnistych, przyczepiających się do wypadającego płatka. Szmer skurczowy jest wynikiem wypadania
płatka i obecnością fali zwrotnej do lewego przedsionka. W początkowej fazie próby Valsalvy lub
w czasie gwałtownego przyjęcia pozycji stojącej
dochodzi do zmniejszenia powrotu krwi żylnej do
serca i zmniejszenia objętości lewej komory. Klik
i szmer występują wtedy bliżej pierwszego tonu.
Z kolei szybkie położenie pacjenta, maksymalne
napięcie izometryczne mięśni, końcowa faza próby Valsalvy prowadzą do zwiększenia napływu krwi
do lewej komory. W rezultacie klik i szmer występują bliżej drugiego tonu. W wypadku dużego
stopnia wypadania płatka dochodzi do znacznego
zmniejszenia objętości lewej komory. W efekcie
szmer może być holosystoliczny, a klik niesłyszalny. Zmienność objawów osłuchowych częściowo
można tłumaczyć różnym poziomem nawodnienia
pacjentów. Nawet średniego stopnia zmiany
w nawodnieniu powodować mogą nasilenie zjawisk
[email protected]
Objawowe i bezobjawowe wypadanie płatka zastawki dwudzielnej
osłuchowych. Zjawiska osłuchowe, typowe dla
wypadania płatka zastawki dwudzielnej, nie występują u wszystkich pacjentów, u których w badaniu echo- lub angiokardiograficznym rozpoznano wypadanie płatka [3, 5].
Podczas badania przedmiotowego należy zwrócić uwagę na ciśnienie tętnicze krwi oraz częstość
akcji serca. Ciśnienie powinno być zmierzone
u pacjenta w pozycji leżącej, a następnie stojącej.
Chorzy z zespołem wypadania płatka zastawki
dwudzielnej mają zazwyczaj niskie ciśnienie tętnicze krwi, a u części z nich może występować hipotonia ortostatyczna. Przy zmianie pozycji ciała
z leżącej na stojącą u chorych występuje bardzo często nagły wzrost częstości akcji serca o 30–40 uderzeń na minutę. U osób zdrowych wzrost ten mieści się w granicach 10–12 uderzeń na minutę [3].
BADANIA DODATKOWE
Podstawową metodą diagnostyczną jest badanie echokardiograficzne. W prezentacji jednowymiarowej (M-mode) rozróżnia się dwa klasyczne
objawy wypadania płatka zastawki mitralnej:
— uwypuklenie mezostoliczne wypadającego
płatka typu „kopuła” w kierunku przedsionka,
— przemieszczenie echa mitralnego w czasie całej
fazy skurczowej w kierunku tylnym typu „hamak”.
Obraz ECHO typu „hamak” jest częściej spotykany (60% przypadków) od obrazu „kopuły”, ale
jego swoistość jest znacznie mniejsza (ryc. 3).
A
B
Ryc. 3
Wypadanie płatka zastawki mitralnej
a) w M-mode — typu „hamak”
b) projekcja koniuszkowa, czterojamowa: systoliczne
przemieszczenie się obu płatków mitralnych ku tyłowi
w stosunku do płaszczyzny pierścienia mitralnego
Przy rozpoznaniu MVP w badaniu M-mode istnieje duże prawdopodobieństwo uzyskania wyniku fałszywie dodatniego lub fałszywie ujemnego.
Z tego powodu w diagnostyce korzysta się przede
wszystkim z echokardiografii dwuwymiarowej,
która uwidacznia bezpośrednio, w czasie rzeczywistym, wypadanie jednego lub obu płatków lewego przedsionka podczas skurczu komory. Aby
stwierdzić, czy wypadanie płatka zastawki mitralnej ma charakter patologiczny, należy uwzględnić
trzy elementy:
— stopień wypadania płatka w kierunku lewego
przedsionka,
— zaawansowanie zmian zwyrodnieniowych zastawki,
— występowanie i wielkość mitralnej fali zwrotnej [13].
Stopień wypadania płatka zastawki mitralnej
ocenia się na podstawie przesunięcia skurczowego, w stronę przedsionka, punktu zbieżności płatków względem płaszczyzny pierścienia zastawkowego. Termin „prawdziwe (patologiczne) wypadanie płatka zastawki” zarezerwowany jest dla postaci, w których płatek uwypukla się w fazie skurczowej w stronę przedsionka, a jednocześnie punkt
zbieżności płatków położony jest poniżej płaszczyzny pierścienia zastawkowego. W wypadku wybrzuszenia mitralnego (tzw. balonizacji) — punkt zbieżności płatków pozostaje powyżej płaszczyzny pierścienia mitralnego. Jest to łagodniejsza forma wypadania płatka.
Zwyrodnienie śluzakowate zastawki mitralnej,
stwierdzane w 40–60% przypadków wypadania
płatka, daje echokardiograficzny obraz płatków
nadmiernie pogrubiałych, jakby „obrzmiałych”.
W badaniu 2D są widoczne zagęszczenia tkanki
śluzakowatej płatków.
Niedomykalność zastawki mitralnej wykrywana jest metodą Dopplera w 65–70% przypadków
wypadania płatków, lecz jedynie 10% tych przypadków ma znaczenie hemodynamiczne [13].
W szczególnych przypadkach dodatkowe wiadomości dotyczące aparatu zastawkowego może przynieść badanie echokardiograficzne przezprzełykowe.
W badaniu EKG można stwierdzić zaburzenia
automatyzmu lub przewodnictwa oraz zmiany
w zakresie ST-T. Do zmian tych zaliczamy: obniżenie odcinka ST w II, III, aVF, spłaszczenie lub
odwrócenie załamków T w odprowadzeniach
przedsercowych. W celu odróżnienia MVP od choroby niedokrwiennej serca — u pacjentów z bólami w klatce piersiowej lub zaburzeniami repolaryzacji w elektrokardiogramie należy wykonać echokardiograficzną próbę wysiłkową lub wysiłkową
scyntygrafię perfuzyjną serca.
[email protected]
85
FORUM KARDIOLOGÓW, 3/2000
Ze względu na niespecyficzne dolegliwości
zgłaszane przez pacjentów z MVP może być konieczne wykonanie badań dodatkowych, niezbędnych do odróżnienia tego schorzenia od zapalenia
mięśnia sercowego, nadczynności tarczycy, hipoglikemii, astmy oskrzelowej, epizodów niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego, nerwicy lękowej czy innych jednostek chorobowych.
LECZENIE
Osoby z MVP stanowią bardzo niejednolitą grupę pacjentów. Objawy, z jakimi zgłaszają się do
lekarza, mogą być bardzo różne, tak jak stopień ich
nasilenia. Każdemu pacjentowi należy wyjaśnić
istotę anomalii zastawki, przyczyny dolegliwości
oraz sposób postępowania terapeutycznego.
Dużą grupę chorych stanowią pacjenci z postacią lękową zespołu Barlowa. W przypadku tych
pacjentów konieczne jest dokładne wyjaśnienie
przyczyn dolegliwości, co wymaga dużo czasu oraz
ewentualnie psychoterapii. U chorych ze zmianami w spoczynkowym EKG konieczne jest przeprowadzenie badań wykluczających niedokrwienne
pochodzenie zmian, co również może korzystnie
wpłynąć na psychikę pacjenta.
Inną grupę pacjentów stanowią osoby z objawami ciągłego zmęczenia. Należy im wyjaśnić znaczenie aktywności oraz sprawności fizycznej i zalecić
ustalony program ćwiczeń fizycznych. Wskazany
jest aerobik, spacery szybkim krokiem minimum
przez 30 min dziennie lub jazda na cykloergometrze rowerowym [14].
Zaprzestanie picia kawy, palenia papierosów,
spożywania alkoholu jest ważnym zaleceniem terapeutycznym. Dieta chorego powinna być bogata w magnez i sole mineralne. Normalna podaż
soli w pokarmach powinna prowadzić do wzrostu
spoczynkowego ciśnienia tętniczego i zmniejszenia objawów ortostatycznej nietolerancji. Ilość
wypijanych płynów powinna wynosić minimum
1800 ml/dobę, gdyż hipowolemia może powodować nasilenie objawów choroby [3].
LECZENIE CHIRURGICZNE
Wskazaniem do leczenia chirurgicznego wypadania płatka zastawki dwudzielnej jest jej postępująca niewydolność. Celowość takiego rodzaju
leczenia rozważa się w sytuacji potwierdzonego
echokardiograficznie postępującego wypadania
płatka, utraty przytomności oraz niepoddające się
leczeniu farmakologicznemu groźne zaburzenia
rytmu. W takiej sytuacji zastawkę można wymienić lub poddać ją rekonstrukcji.
PODSUMOWANIE
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Zespół wypadania płatka zastawki dwudzielnej
jest schorzeniem o złożonej etiopatogenezie i bardzo bogatym obrazie klinicznym. Wydaje się, że
zastosowanie b-blokerów w leczeniu jest uzasadnione i wskazane. Wpływają one na wzrost objętości lewej komory, co w konsekwencji daje
zmniejszenie napięcia mięśni brodawkowatych,
a zwolnienie częstości akcji serca powoduje wydłużenie czasu rozkurczu. Mechanizm działania b-blokerów w leczeniu zespołu Barlowa nie jest do koń-
86
ca wyjaśniony. Występujące w MVP zaburzenia
rytmu, zarówno komorowe jak i nadkomorowe, po
zastosowaniu b-blokera mogą nie występować lub
znacząco się zmniejszyć. Leki te stabilizują czynność pracy serca, powodując obniżenie częstości
akcji serca w dzień i w nocy, co bardzo korzystnie
wpływa na samopoczucie chorego. Rejestracja ciśnienia tętniczego krwi przez 24 h wykazywała duże
wahania ciśnienia skurczowego i rozkurczowego,
szczególnie w ciągu dnia, co powodowało niekorzystne odczucia pacjentów. Zastosowanie b-blokera zmniejsza wahania ciśnienia tętniczego,
znacznie poprawiając jakość życia chorego i redukując jego przykre doznania.
W ostatnich latach wielu autorów zwraca uwagę na rolę hipomagnezemii w zespole Barlowa.
U osób z hipomagnezemią obserwowano kołatania
serca, bóle w okolicy przedsercowej, nadmierne
zmęczenie, duszność, zawroty głowy i wiele innych
objawów analogicznych jak w zespole Barlowa.
Istnieją doniesienia, że występowanie hipomagnezemii może prowadzić do zaburzeń kurczliwości
mięśni brodawkowatych i w konsekwencji powodować wypadanie płatka zastawki mitralnej. Występowanie niedoborów magnezu u osób z zespołem
Barlowa, potwierdzone wynikami wielu badań, stanowi przesłankę o celowości stosowania preparatów
magnezu w tej grupie pacjentów [15, 16].
U chorych, u których dominującym objawem
choroby jest lęk, bardzo uzasadnione jest podawanie leków sedatywnych lub anksjolitycznych.
Wypadanie i zespół wypadania płatka zastawki dwudzielnej jest schorzeniem mogącym występować u osób w każdym wieku. Ilość prawidłowych rozpoznań wzrasta wraz z wiekiem. Osoby
z zespołem Barlowa stanowią bardzo niejednorodną grupę pacjentów. Występowanie niezwykle
różnych, często niespecyficznych objawów wymaga poświęcenia odpowiednio dużo czasu pacjentom oraz właściwej interpretacji posiadanych badań dodatkowych. Echokardiografia w znacznym
stopniu przyczyniła się do dokładnego poznania
[email protected]
Objawowe i bezobjawowe wypadanie płatka zastawki dwudzielnej
istoty choroby. Prawidłowe zakwalifikowanie chorego do określonej grupy podziału klinicznego
(który przedstawiono w tym artykule) pozwala na
wybór adekwatnego postępowania terapeutycznego. Ważnym elementem leczenia jest wyjaśnienie
pacjentowi charakteru nieprawidłowości, możliwych objawów i zagrożeń. W terapii, oprócz leków
i leczenia operacyjnego, bardzo dużą rolę odgrywa
psychoterapia i leczenie niefarmakologiczne. Nie
można nie doceniać wpływu aktywności fizycznej,
trybu życia i stosowanej diety na ustąpienie lub
znaczne zmniejszenie odczuwanych dolegliwości.
Zespół wypadania płatka zastawki dwudzielnej
jest powszechnie określany jako zespół o łagodnym
przebiegu. Niemniej w każdy przypadku rozpoznania tego schorzenia należy pamiętać o możliwości
wystąpienia powikłań groźnych dla życia pacjenta.
Adres do korespondencji: lek. med. Tomasz S. Brot
Oddział Wewnętrzny „A”
Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. M. Pirogowa
ul. Wólczańska 195, 90–531 Łódź
PIŚMIENNICTWO
1. Wolley C.F. Where are the dieseases of yesteryear? DaCosta’s
syndrome, soldiers heart, the effort syndrome, neurocirculatory asthenia — and the mitral valve prolapse syndrome. Circulation 1976; 53: 749–751.
2. Cirley J.M., Lewis K.B., Humpries J.O. i wsp. Prolapse of the
mitral valve: Clinical and cine-angiocardiographic findings. Br.
Heart J. 1996; 28: 488–496.
3. Piwowarska W., Kitliński M. Objawowe i bezobjawowe wypadanie płatka zastawki dwudzielnej. Bel. Corp. Warszawa
1997.
4. Davies M.J., Moore B.P., Braimbridge M.V. The floppy mitral
valve. Study on incidence, pathology and complications in surgical, necropsy and forensic material. Br. Heart J. 1978; 40:
468–481.
5. Braunwald E. Heart Diesease: Textbook of cardiovascular medicine, wyd. 5., Philadelphia, WB Saunders Company, 1997.
6. Devereux R.B., Kramer-Fox R., Klingfield P. Mitral valve prolapse: causes, clinical manifestations and management. Ann.
Intern. Med. 1989; 305–317
7. Krichner J.T. Mitral valve prolapse syndrome. Postgrad. Med.
1991; 89: 27.
8. Taylor A.A., Davies A.O., Mares A. i wsp. Spectrum of dysautonomia in mitral valvular prolapse. Am. J. Med. 1989; 86:
264–274.
9. Boudoulas H., Reynolds J.C., Mazzaferri E. i wsp. Metabolic
studies in mitral valve prolapse syndrome. Circulation 1980;
61: 1200–1205.
10. Gaffney F.A., Bastian B.C., Lane L.B. i wsp. Abnormal cardiovascular regulation in mitral valve prolapse syndrome. Am. J.
Cardiol. 1983; 52: 316–320.
11. Savage D.D., Garrison R.J., Devereux R.B. i wsp. Mitral valve
prolapse in general poipulation. 1. Epidemiologic features:
The framingham study. Am. Heart J. 1983; 106: 571–576.
12. Santos A.D., Mathew P.K., Hilal A. i wsp. Orthostatic hypotension: A commonly unrecognized cause of symptoms in mitral
valve prolapse. Am. J. Cardiol. 1981; 71: 746–750.
13. Klimczak K., Drobiński G. Echokardiografia. Urban & Partner,
Wrocław 1997.
14. Scordo K.A. Effects of aerobic exercise training on symptomatic women with mitral valve prolapse syndrome. Am. J. Cardiol. 1991; 67: 863–868.
15. Kłoś J., Lichodziejewska B., Grudzka K. i wsp. Zaburzenia gospodarki magnezowo-wapniowej w zespole wypadania płatka
zastawki mitralnej. Pol. Tyg. Lek. 1988; 43: 41: 1326–1329.
16. Kłoś J., Lichodziejewska B., Budaj A. i wsp. Wyniki leczenia
wyrównawczego zaburzeń gospodarki magnezowo-wapniowej w zespole wypadania płatka zastawki dwudzielnej. Pol.
Tyg. Lek. 1988; 43: 41: 1330–1333.
[email protected]
87