Oświadczenie majątkowe tytuł prawny/mr.Afamł^ rodzaj gospodarstwa

Oświadczenie majątkowe tytuł prawny/mr.Afamł^ rodzaj gospodarstwa

ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy
oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika
jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby
wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta (Dz. U. 2003.34.282).
Załącznik, nr 1. Wzór
Oświadczenie majątkowe
radnego gminy
(miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego
wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy napisać
„nie dotyczy ".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską
wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne
dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
Część A
Ja, niżej podpisania), ^fe/.Ć^^
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
A
/y
(miejsce zatrudnienia, sranrfwisko lub/unkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r, o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r.
Nr 142, póz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, póz. 220, Nr 62, póz. 558, Nr 113, póz. 984, Nr 153, póz. 1271 i Nr
214, póz. 1806), zgodnie z arl. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej
wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
l.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:
-środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:
-papiery wartościowe:
fttf...&.&tu&£&.
A /~~) 9
1. Dom o powierzchni;......../(..fcsO...
tytuł prawny/mr.Afamł^
3 o
/ /
łJjt&.. w.&.T.tf.ća&.&fc'.
/??./.£...W.&T&J.C&&M
na kwo/ę
m2. Q wartości
Mieszkanie o po wie rzch.fi i: W/£.«ferSfi«to2, o wartości.......K/n/fi. JGK£rjjtfflf&f
tytuł prawny
*
3. Gospodarstwo rolne: ..../ntt-..0&£&,U
rodzaj gospodarstwa: .Mie.fflgfaDm...ł. ............ .powierzchnia:
o wartości: ....MJe..Qtt$(&w. ..... rodzaj zabudowy: ..... .
tytuł prawny: ...... fr)ie...CW?1-ifk£ti, ................................................. (?.....
Z tego tytułu osiągnąłemfełam^rokrfubiegłym przychód i dochód w wysokości:
4. Inne nieruchomości: ..... '
powierzchnia: .............
o wartości ........... fó..t........ł.r.i ........ ....................... ,^,...^..............i../ ........................
tytuł prawny:#£*..#MI^
......................
Oświadczenie inajątkuwc radnego gminy
Dz. U. 2003.34 282
Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsi ębiorców,
w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
$?/£
L
fi&fy?«Ż i
=.:::::::::::::: ::::::::::::::::::::::...:..::::::.::::f:::/:::::::::::::::::::::::: i:::::::::::::::::::::::::::
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w/Spółce:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochóa w wysokości:
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców,
w których uczestniczą takie osoby-należy podać liczbę i emitenta akcji:
"^.'."'.^
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:/j/ ^
j,
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód-TOwysa^ości:
fy J. £....(fwf££{,//...
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - nalepy pocjóć liczbę i emitenta akcji:
::"zz::::z::::::::::::^
Z tego tytułu osiągnąłem{ęłam) w roku ubiegłym dochód
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od
Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub
od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy
lać opis mienia j c|atę nabycia, od kogo: .
»
s, n
i
<
yG&f.fMfa&.&.,itaJ^
wMuhey...&,.w<j/ź
Kiffl...6a.jJSfaw
'
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
,..../
/
T
- osobiście: .,./$Ł.£..,ftM?Jw.Cif£f..
-wspólnie z innymi osobami/..../..,.
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłaYn) w roku ubiegłym prżjfchótyi dochód w wysokości: $ł£.&&r*£G#,h
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej dziafelnoś^
(należy podać formę prawnąi przedmiot działalności):/....
-osobiście:
XZ2/£
.i
- wspólnie z innymi osobami:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód/w wysokości:.
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki);
-jestem członkiem zarządu (od
-jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):. .Atyiffl.i
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.../w/'.t..&&$&$*
Z tego tytułu osiągnąłem(ę)am) w roku ubiegłym dochód w
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienUrlub innej dzialalaości,zarobka,wej lub2aięć,.zjDodaniem kwot
LKyskiwanych z każdego lytułu:.<#.yz$i^
- J J
*•./,*._/
, _'
J"łtt.
f l*
k-^&Ąm::::::::::.
__
A
J* Xy
J )
f^
'J; M
Oświadczenie majątkowe radnego g m i n y
[)/. U. 2003.34.282
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji):.........*............,
&tM.
X.
..... f
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 zł, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki
na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
'ni$.I~M&h*
"
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 par, 1 Kodeksu Karnego za podanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
(miejscowość, data)
Oświadczanie majątkowe radnego g m i n y
Dz. U. 2003.34.282