bariera naskorkowa

Farmakoterapia
Farmakoterapia
Rola bariery naskórkowej
w terapii AZS
Atopowe zapalenie skóry jest często spotykaną jednostką chorobową, dotyczącą zarówno dzieci, jak i dorosłych. Ze względu na niecałkowicie poznaną patogenezę, nie ma obecnie skutecznego leczenia, ale uznaje
Pacjentom z AZS zazwyczaj towarzyszą inne choroby atopowe
– często w pierwszych latach życia
obserwuje się alergię pokarmową,
następnie alergiczny nieżyt nosa
czy astmę.
się, że podstawą terapii jest codzienna, odpowiednia
pielęgnacja skóry, a w okresach zaostrzeń
miejscowych leków przeciwzapalnych.
Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą, nawrotową, zapalną chorobą skóry, charakteryzującą się występowaniem zmian wypryskowych oraz nawrotowym świądem. Ze względu na częste występowanie stanowi istotny
problem medyczno-epidemiologiczny, wymaga również
dużych nakładów finansowych z narodowych systemów
zdrowotnych. Zazwyczaj rozwija się w dzieciństwie, stąd
też problem terapeutyczny dotyczy głównie tej grupy,
swiatfarmacji.pdf
21-06-13
13:47:59
jednakże występuje także u osób dorosłych, dotykając,
w zależności od badań, 2–10% tej populacji.
Rozpoznanie atopowego zapalenia
stosowanie skóry ustala się na podstawie kryteriów
klinicznych. Nie ma żadnych markerów laboratoryjnych tego schorzenia,
dlatego niekiedy może dochodzić
do błędnej diagnozy, a dodatkowym
problemem jest fakt, że u ok. 2/3 chorych na AZS nie
stwierdza się atopii rozumianej jako uczulenie IgE-zależne. Alergia pokarmowa (uczulenie na mleko krowie,
jajo, pszenicę, soję itd.) występuje u ok. 33–63% dzieci
z tym schorzeniem. U ponad 90% pacjentów z tej grupy
w późniejszym wieku rozwija się uczulenie na alergeny powietrznopochodne.
Charakterystyczną cechą choroby są również nadkażenia
bakteryjne i wirusowe skóry, tendencja do przebarwień,
niekiedy bliznowacenia, a największy klinicznie problem
stanowią kłopoty ze snem, wynikające z uporczywego
świądu. Zaburzenia snu mają istotne implikacje w odniesieniu do zachowania w ciągu dnia, koncentracji,
współżycia w grupie, mogą też powodować upośledzenie wzrostu.
Patogeneza AZS
W patogenezie atopowego zapalenia skóry istotną rolę
odgrywają czynniki genetyczne, ale też immunologiczne
i środowiskowe. Wyniki prowadzonych badań wskazują
na udział ok. 40 genów w rozwoju tej choroby, aczkolwiek największe zainteresowanie wzbudził gen kodujący
białko filagrynę (FLG), będące niezbędnym składnikiem
naturalnego czynnika nawilżającego i uczestniczące
w procesie terminalnego różnicowania się keratynocytów oraz warunkujące prawidłową budowę bariery naskórkowej. Mutacje w tym genie są związane z wczesnym
początkiem choroby, cięższym przebiegiem, rozwojem
innych schorzeń atopowych oraz szczególnymi cechami fenotypowymi, zwłaszcza suchą skórą i nadmiernym
pobruzdowaniem dłoniowej powierzchni rąk. O licznych
związkach pomiędzy czynnikami genetycznymi i środowiskowymi świadczy m.in. fakt, że obecność mutacji genu
FLG trzykrotnie zwiększa ryzyko rozwoju AZS, natomiast
w przypadku ekspozycji na alergeny kota w okresie noworodkowym ryzyko to wzrasta aż jedenastokrotnie.
Należy zaznaczyć, że sama obecność mutacji w genie
kodującym filagrynę nie jest jednoznaczna z rozwojem
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
14
atopowego zapalenia skóry, gdyż aż u 40% populacji
z tym defektem nie obserwuje się choroby, natomiast
50% dzieci z objawami AZS nie wykazuje defektu genetycznego.
Bariera naskórkowa
Bariera naskórkowa stanowi zewnętrzną część naskórka
i odgrywa wiele istotnych funkcji – przede wszystkim
zapewnia jego integralność, utrzymuje odpowiednie
nawilżenie, zapobiega wnikaniu szkodliwych substancji środowiskowych, stanowi barierę ochronną przed
działaniem promieni ultrafioletowych oraz mikroorganizmów. W przestrzeniach między korneocytami,
budującymi zewnętrzne warstwy naskórka, znajdują
się lipidy, złożone głównie z ceramidów, cholesterolu
i wolnych kwasów tłuszczowych. W warstwie tej syntetyzowany jest naturalny czynnik nawilżający, a w jego
powstaniu kluczowy udział ma filagryna. Uszkodzenie
bariery naskórkowej skutkuje więc bezpośrednio nadmierną przeznaskórkową utratą wody, co powoduje
suchość skóry – zjawisko to jest charakterystyczne dla
chorych na AZS, nawet w przypadku braku czynnych
zmian klinicznych. Świadczy to o tym, że uszkodzenie
bariery naskórkowej jest najbardziej charakterystyczną
cechą atopowego zapalenia skóry, dlatego dbanie
o jej odbudowę stanowi najważniejszy cel leczenia
tego schorzenia, a być może jest też najskuteczniejszą formą prewencji nawrotów i rozwoju zapalenia.
Zwiększona przeznaskórkowa utrata wody jest zjawiskiem obecnym zarówno u chorych posiadających
mutację w genie filagryny, jak i u osób bez defektu
genetycznego, aczkolwiek w przypadku mutacji jest
istotnie bardziej nasilona. U pacjentów z AZS obserwuje się również zaburzenie składu i ilości lipidów naskórkowych, szczególnie mniejszą ilość ceramidów,
zwłaszcza w obrębie skóry zmienionej chorobowo.
Nadmierne przesuszenie skóry prowadzi do rozwoju
świądu, co z kolei implikuje odruch drapania, w wyniku czego dochodzi do dalszego mechanicznego
uszkadzania naskórka, zwiększonej przepuszczalności
bariery naskórkowej dla czynników środowiskowych
(alergenów, drobnoustrojów, czynników toksycznych)
i rozwoju zapalenia.
Alergeny, po przejściu przez barierę naskórkową, wchodzą w interakcje z komórkami prezentującymi antygen
i inicjują odpowiedź immunologiczną. Należy również
wspomnieć, że przeciwbakteryjna funkcja bariery naskórkowej zależy od jej odpowiedniego pH oraz od
produkcji naturalnych białek przeciwbakteryjnych. Na
skórze osób zdrowych obserwuje się wzrost bakterii
komensalnych, które hamują rozrost szczepów pato15
Farmakoterapia
gennych, np. gronkowca złocistego.
U chorych na AZS zauważalna jest
mniejsza różnorodność kolonii bakteryjnych, a szczepem dominującym jest
Staphylococcus aureus, podczas gdy
u osób zdrowych stanowi on mniej niż
5% naturalnego biotopu skóry. Stopień
kolonizacji przez gronkowca koreluje u pacjentów z nasileniem zmian
skórnych. Podczas nasilenia zmian
chorobowych obserwuje się istotny
wzrost niektórych bakterii, głównie
Staphylococcus aureus i S. epidermidis, oraz równoczesne zmniejszenie kolonizacji przez Actinobacteria
(Corynebacteria, Propionibacteria).
W wielu badaniach wykazano normalizację kolonizacji naskórka podczas
leczenia choroby. Stwierdzono też, że
endogenna produkcja naturalnych
białek przeciwbakteryjnych w AZS jest
zmniejszona; jednak według ostatnich badań, wymagających dalszego
potwierdzenia, ich produkcja oraz
ekspresja w naskórku w atopowym
zapaleniu skóry jest porównywalna
z osobami zdrowymi, niemniej może
być niewystarczająca do obrony przeciwbakteryjnej, ze względu na zwiększoną penetrację bakterii z powodu
uszkodzenia bariery naskórkowej.
U pacjentów z AZS pH skóry jest
wyższe niż w populacji zdrowej,
co ma związek z opóźnieniem naprawy bariery naskórkowej oraz
aktywacją proteaz serynowych,
czego efektem jest degradacja
połączeń między korneocytami
i upośledzenie funkcji bariery.
U chorych na atopowe zapalenie skóry zwiększoną aktywność niektórych
proteaz, np. chymazy wydzielanej
przez komórki tuczne, obserwuje się
nie tylko w skórze chorobowo zmienionej, ale również tej, która pozornie
nie wykazuje zmian patologicznych.
Dysregulacja proteaz jest ważnym
czynnikiem sprzyjającym degradacji
bariery naskórkowej i sprzyja także
zwiększonej penetracji skóry przez
16
mikroelementy, bezpośrednio wpływając na rozwój infekcji bakteryjnych,
grzybiczych i wirusowych. Stąd ważne
jest, by utrzymywać środowisko pH
na prawidłowym poziomie – sprzyja
to bowiem utrzymaniu odpowiedniej
aktywności proteaz, zapobiegając
degradacji połączeń międzykomórkowych i utrudniając wnikanie substancji środowiskowych.
Leczenie miejscowe
Celem leczenia miejscowego chorych
na AZS, w świetle poznanej patogenezy, jest odbudowa bariery naskórkowej,
wzmocnienie jej funkcji obronnej oraz
zmniejszenie i prewencja rozwoju stanu
zapalnego. Naprawa bariery naskórkowej jest możliwa przede wszystkim
dzięki prawidłowemu stosowaniu odpowiednich preparatów do codziennej pielęgnacji skóry. Preparaty te,
stosowane zarówno do mycia, jak
i do pielęgnacji, poprawiają funkcję
bariery naskórkowej, przede wszystkim dzięki zaopatrzeniu jej w wodę
i tłuszcze, a także poprzez przyspieszenie naprawy.
Zgodnie z wynikami uzyskanymi w jednym z prowadzonych badań stwierdzono, że prawidłowe stosowanie emolientów u niemowląt stanowi formę
prewencji rozwoju zmian zapalnych
na skórze w przyszłości. Równocześnie
wykazano, co jest niezwykle ważne
z klinicznego punktu widzenia, że
emolienty nasilają działanie miejscowych kortykosteroidów oraz zmniejszają ich łączną dawkę. Stosowanie
emolientów powoduje nie tylko odpowiednie nawilżenie i natłuszczenie
skóry, ale też wykazuje istotny efekt
przeciwświądowy. Uzyskanie właściwego efektu leczniczego i możliwość
wykorzystania wszystkich innych pozytywnych efektów emolientów jest
możliwe jedynie w sytuacji ich ciągłego, niezwykle konsekwentnego
stosowania, niezależnie od obecności
czy braku stanu zapalnego, co najmniej 2 razy dziennie, idealnie – 4 ra-
zy dziennie, aplikując odpowiednią
ilość substancji, tj. u osób dorosłych
500 – 600 g w ciągu tygodnia, a u
dzieci – 250 g.
Emolienty, pomimo udowodnionej
skuteczności i działania przeciwzapalnego, nie są jednak w stanie samodzielnie opanować czynnych zmian
zapalnych w przypadku AZS o cięższym
przebiegu. Wówczas jako leki pierwszego rzutu stosuje się miejscowe glikokortykosteroidy, zaś alternatywnie
– miejscowe inhibitory kalcyneuryny.
Preparaty sterydowe należy stosować
raz dziennie do chwili uzyskania poprawy, a następnie powoli redukować częstość aplikacji, zmniejszając
również siłę działania aplikowanej
substancji. Szczególnie rozważnie
powinny być używane na niektóre
okolice ciała, tj. szyję i twarz. Obawy związane ze stosowaniem miejscowych preparatów sterydowych
wiążą się z potencjalnym ryzykiem
ich działania systemowego oraz rozwojem miejscowych działań niepożądanych, np. powstaniem zaników
skóry, rozstępów, przebarwień, odbarwień, zwiększonej liczby nadkażeń
wirusowych lub bakteryjnych. Drugą
linią terapii przeciwzapalnej AZS są
miejscowe inhibitory kalcyneuryny, tj.
pimekrolimus i takrolimus. Mechanizm
ich działania polega na hamowaniu
aktywacji limfocytów T i zmniejszaniu ekspresji cytokin Th2-zależnych.
Miejscowe inhibitory kalcyneuryny
charakteryzują się wysokim profilem bezpieczeństwa. W badaniach
wykazano, że zarówno miejscowe
sterydy, jak i inhibitory kalcyneuryny
poprawiają funkcję bariery naskórkowej, szczególnie przy równoczesnym
prawidłowym stosowaniu emolientów,
czyli poza efektem przeciwzapalnym
wykazują poniekąd działanie prewencyjne.
dr n. farm. Anna Gajos
[źródło: „Terapia”, nr 3 (285)]