WYPRYSK II. Metale wywołujące wyprysk

Alergia
ALERGIA 4/15 2002
Prof. dr hab. n. med.
Edward Rudzki
Członek honorowy
Polskiego
Towarzystwa
Alergologicznego
Klinika
Dermatologiczna AM
w Warszawie
Strona 1 z 6
A L E R G E N Y
WYPRYSK
II. Metale wywołujące wyprysk
Chrom i nikiel uczulają na tyle często, że ich stężenie w wielu wyrobach regulują
przepisy Unii Europejskiej. Złoto daje często dodatnie próby płatkowe, ale
kliniczna nietolerancja tego metalu jest rzadka. Srebro praktycznie nigdy nie
alergizuje. Niekiedy wyprysk wywoływany jest także przez kilkanaście innych
metali. Uczulenie na platynę u pracowników rafinerii bywa przyczyną astmy
zawodowej.
Spośród tysięcy związków uczulających kontaktowo metale należą do
tych, które najczęściej alergizują. Dwa z nich, chrom i nikiel, wchodzą w
skład wszystkich zestawów (w tym europejskiego, amerykańskiego i
japońskiego) przeznaczonych do testowania ogółu chorych na wyprysk.
Stosunkowo rzadziej - jednak także u dużych grup osób - dodatnie próby
skórne dają pallad i złoto, co spostrzeżono względnie niedawno. Poza tym
od wielu lat wiadomo, że wyprysk kontaktowy niekiedy powstaje również
po zet-knięciu się skóry człowieka z antymonem, arsenem, berylem,
kadmem, krzemem, miedzią, ołowiem, platyną, selenem, srebrem,
żelazem, tellurem, uranem i cyrkonem. Z ostatnio wymienionych metali
ludzie w życiu codziennym stykają się głównie z żelazem i srebrem. Oba
uczulają wyjątkowo rzadko. Szczególnie duży kontakt ze skórą ma srebro
- obecne w biżuterii i stosowane jako materiał dentystyczny. Sole srebra
używane obecnie praktycznie są zupełnie bezpieczne. Nadwrażliwość
opisywano głównie po związkach, których od wielu lat (w USA od roku
1940) nie stosuje się w produkcji w krajach rozwiniętych. Dlatego obecnie
uczula - i to wyjątkowo rzadko - wyłącznie biżuteria srebrna bądź
antyczna, bądź egzotyczna. Żelazo przez wiele lat uważano za zupełnie
nie alergizujące kontaktowo. Badania Kliniki Dermatologicznej w Nowym
Yorku wykazały, że taka nadwrażliwość zdarza się, ale ogromnie rzadko i
w bardzo nietypowych sytuacjach.
Uczulenie na nikiel
Najczęstszym alergenem kontaktowym na całym świecie jest nikiel. W
większości krajów rozwiniętych sytuacja taka panuje od chwili, kiedy te
zjawiska zaczęto w sposób wiarygodny badać, tj. od roku 1968. W tym
okresie nikiel w Polsce uczulał jeszcze stosunkowo rzadko. Jednak w
miarą upływu czasu nadwrażliwość na ten metal i u nas stawała się coraz
częstsza. Dopiero w połowie lat dziewięćdziesiątych XX wieku również w
naszym materiale klinicznym nikiel stał się najczęstszym alergenem
kontaktowym i takim pozostaje do chwili obecnej.
Wyodrębniono trzy grupy ryzyka uczulenia na ten metal. Są nimi kobiety,
młodzież i atopicy. Kobiety alergizują się na omawiany metal wielokrotnie
częściej niż mężczyźni. Zjawisko to występowało zawsze we wszystkich
krajach pozornie niezależnie od warunków bytowych. Utrzymuje się ono i
obecnie, kiedy różnice w pracy zawodowej i w pełnieniu obowiązków
domowych między mężczyznami i kobietami stale się zmniejszają.
file://K:\www\alergia\archiwum\02_04\TMP98beqpbjnz.htm
2003-12-03
Alergia
Strona 2 z 6
Niektórzy autorzy myśleli nawet o specjalnym wpływie na tę alergizację
hormonów płciowych, ale pogląd ten ostatnio całkowicie zarzucono.
Przyczyny omawianych różnic wciąż pozostają niewyjaśnione. Inaczej jest
z młodzieżą. W tym wypadku jest oczywiste, że używając tanich ozdób
styka się ona z przedmiotami uczulającymi na nikiel częściej niż osoby
starsze. Podatność atopików także nie jest jasna. Wiadomo jednak, że u
ludzi z wypryskiem wywołanym przez nikiel we wszystkich krajach wywiad
rodzinny w kierunku atopii jest częściej dodatni niż u chorych z
wypryskiem wywołanym przez inne substancje, w tym przez odmienne
metale.
Na nikiel alergizują głównie przedmioty niklowane oraz stopy metali.
Parlament Europejski dozwala na korzystanie tylko z takich wyrobów
codziennego użytku, które uwalniają pod wpływem potu w ciągu 2 tygodni
do 0,5 ľg, Ni z cm2 powierzchni. W Unii Europejskiej dla krajów
wstępujących wyznaczono datę, do której mogą być produkowane silniej
uczulające wyroby, i inną, późniejszą, do której mogą one być
sprzedawane lub stosowane w miejscach publicznego użytku.
Zarządzenia te spowodowały rzeczywiście wyraźny spadek liczby
nadwrażliwych na nikiel. Nie jest jednak jasne, na ile ściśle te nowe
przepisy są przestrzegane. Znana jest bowiem duża gafa, o której sporo
pisała nawet prasa codzienna. Niektóre monety euro wydzielają pod
wpływem potu więcej niklu niż to jest dozwolone. Gazety domagały się ich
wycofania z obiegu. Prawdopodobnie obecnie błąd ten został już
poprawiony. Należy ubolewać, że polska alergologia podobnym
problemom o ogromnym znaczeniu klinicznym poświęca zbyt mało uwagi.
Z unijnym bilonem łączy się pewien nierozwiązany problem alergii na
nikiel. Nie jest bowiem wiadome, jak długo musi trwać kontakt z
metalowym wyrobem, aby on uczulił. W przypadku wielu przedmiotów
trzymanych w ręku (np. nożyczki, łyżka czy monety) jest on krótki i nie
wiadomo, czy może wywołać lub zaostrzyć wyprysk. Przyjęto, że chorym
z hand dermatitis i dodatnimi próbami płatkowymi na nikiel lekarz
powinien zalecać unikanie częstego kontaktu dłoni z przedmiotami
metalowymi zawsze, a przy rzadkim kontakcie tylko wówczas, jeżeli
jednocześnie na ręce działają jakieś substancje drażniące. Alergia
zawodowa na nikiel jest rzadka, ale się zdarza. Obserwowaliśmy np.
szwaczkę, która do mundurów przyszywała dystynkcje wojskowe. W tym
celu używała nici "złotych" (mundury marynarki i straży pożarnej) oraz
"srebrnych" (pozostałe rodzaje wojsk). Badania mikrochemiczne tylko w
pierwszych wykryły nikiel. Poinformowana przez nas chora spostrzegła,
że rzeczywiście tylko "złote" nici jej szkodzą, a praca ze "srebrnymi" nie
powoduje zaostrzenia wyprysku. Innej pacjentce szkodziło przyszywanie
do ubrań zamków błyskawicznych. Stosunkowo częściej wyprysk
zawodowy występuje u niklujących galwanizerów. W krajach
skandynawskich obserwowano, że alergia na omawiany metal jest
częstsza u salowych, niż w przeciętnej populacji.
W życiu codziennym najczęściej uczulają na nikiel klipsy, a zwłaszcza
kolczyki. W tym drugim wypadku chore mówią, że im "uszy ropieją".
Innym charakterystycznym przedmiotem alergizującym jest metalowy
guzik u dżinsów, powodujący ognisko wyprysku w środkowej części
powłok brzusznych. Te ostatnie zmiany skórne są bardziej rozległe u osób
otyłych, u których zwykle metalowy guzik silniej uciska skórę, niż u
szczupłych Nierzadkie są uczulenia po łańcuszkach, zegarkach,
bransoletkach i innych tanich klejnocikach. Jak już wspomniano, uczulają
file://K:\www\alergia\archiwum\02_04\TMP98beqpbjnz.htm
2003-12-03
Alergia
Strona 3 z 6
wszystkie wyroby niklowane oraz stopy zawierające w swoim składzie
nikiel, z których pot wyługowuje ten metal w określonym stężeniu. Dobre
środki czystości i detergenty zawierają zwykle zbyt małe zanieczyszczenia
omawianym metalem, aby mogły u użytkowników powodować
nadwrażliwość, ale detergenty tanie bądź produkowane w krajach
nierozwiniętych niekiedy uczulają kontaktowo.
Nadwrażliwość kontaktową powodują także przedmioty stykające się z
innymi niż skóra narządami. Niekiedy alergizują rozruszniki serca czy
metalowe śruby stosowane w ortopedii, bywają one przyczyną
różnorodnych rozsianych osutek. Czasami obecny w protezach zębowych
tzw. nikiel dentystyczny powoduje ogniska wyprysku w zaskakujących
okolicach. Zmiany takie (ustępujące po usunięciu protezy) obserwowano
np. na powiekach. Podobne przypadki należą jednak do kazuistyki
alergologicznej.
Nikiel doustnie przenika z wodą i z pożywieniem. Powoduje wówczas
niekiedy potnicę, a znacznie rzadziej zaostrzenia innych odmian
wyprysku. Ostatnio sądzi się, że dostając się drogą doustną może być
przyczyną "zespołu przewlekłego zmęczenia". Dlatego opracowano diety
dla osób silnie uczulonych, ale ich wartość terapeutyczna jest mała.
Ponieważ stosunkowo częściej uczula nikiel obecny w wodzie pitnej, Unia
Europejska opracowała dopuszczalne stężenia tego metalu. W badaniach
przeprowadzonych przez nas w mieszkaniach kilku lekarzy warszawskich
zawsze otrzymywaliśmy wartości zgodne z normami Unii. Woda może
alergizować na nikiel i w inny sposób. W przemysłowych okolicach w
powietrzu znajdują się sole tego metalu, które z deszczem dostają się do
gleby, a z niej do roślin. Ostatnio (rok 2002) wykazano, że niekiedy
trzymanie w ręku liści drzew rosnących w okolicach zanieczyszczonych
może powodować zaostrzenie hand dernatitis, co jednak także należy do
kazuistyki alergologicznej.
Uczulenie na chrom
Innym metalem bardzo często uczulającym jest chrom (Cr). Na całym
świecie należy on do głównych alergenów kontaktowych. Jednak w
większości rozwiniętych krajów metal ten uczula rzadziej niż w Polsce.
Już pierwsze nowoczesne badania przeprowadzone w Europie
Zachodniej (rok 1968) wykazały, że chrom powodował wówczas
nadwrażliwość u 6,6% kolejnych chorych na wyprysk.
Częstość tego uczulenia z biegiem lat wahała się dość znacznie we
wszystkich rejonach świata. W całości obserwowano w większości krajów
początkowo wzrost, a później (dzie niegdzie od lat siedemdziesiątych,
w Londynie od roku 1983) spadek liczby nadwrażliwych. W Polsce
analogiczne zjawiska zachodziły z opóźnieniem. Kiedy w Warszawie (w
początku lat siedemdziesiątych) dodatnie próby z tym metalem
wykrywano u ponad 15% chorych na wyprysk (miasto było wówczas
wielkim placem odbudowy zniszczeń wojennych z setkami uczulonych na
cement murarzy), w Londynie odsetek ten wynosił 7,4%, a w Skandynawii
6,3%. Z biegiem lat powyższy procent i u nas malał. W roku 1979 wynosił
13,2, a w roku 1995 - 10,7. W tym okresie najczęstszym w Polsce
alergenem kontaktowym stał się już nikiel, choć chrom nadal alergizował
w Warszawie większy odsetek chorych na wyprysk niż w wielu innych
miastach.
Jedną z istotnych cech nadwrażliwości na chrom jest rzadsze uczulenie
kobiet niż mężczyzn. Powyższy fakt nie jest osobliwością krajowej alergii i
został stwierdzony we wszystkich badających to zagadnienie ośrodkach.
W Polsce ostatnio zaznacza się tendencja do zmniejszenia owej różnicy.
file://K:\www\alergia\archiwum\02_04\TMP98beqpbjnz.htm
2003-12-03
Alergia
Strona 4 z 6
Być może wspomniane zjawisko jest wyrazem zmniejszenia się różnic w
warunkach bytowych przedstawicieli obu płci. Alergia na chrom jest
rzadsza u osób młodszych niż starszych, a u dzieci obserwowano ją tylko
wyjątkowo. W Izraelu i w Holandii zwrócono uwagę, że nadwrażliwość na
chrom jest częstsza u ludzi ubogich kupujących tańsze wyroby.
Chrom (Cr) uczula w następstwie obecności w bardzo wielu produktach,
ale szczególnie silnie będąc składnikiem cementu i skóry garbowanej.
Alergię obserwuje się dlatego częściej u mężczyzn, że metal ten
występuje głównie w zawodach, w których pracują przede wszystkim
mężczyźni. Jedynym źródłem zawodowym chromu zagrażającym prawie
wyłącznie kobietom jest chromianka służąca do mycia szkła
laboratoryjnego. Murarzy, betoniarzy, posadzkarzy i innych pracowników
budowlanych uczula głównie cement, a poza tym beton. Omawiany metal
znajduje się w cemencie w śladowych ilościach, nie wywiera żadnego
wpływu na jakość techniczną wyrobu, a o jego obecności inżynierowie
dowiadują się zazwyczaj od lekarzy.
Ważnym zadaniem medycyny pracy jest eliminacja chromu z betonu i
cementu. Po wielu nieudanych próbach przełomem stało się
zastosowanie w tym celu siarczanu żelazowego zawierającego Fe II. Po
dodaniu tego związku silnie uczulający chrom sześciowartościowy jest
redukowany do słabo alergizującego chromu trójwartościowego, a
dwuwartościowa sól żelaza utlenia się do trójwartościowej. Reakcja
powyższa przebiega według schematu:
Cr (VI) + Fe (II) - Cr (III) + Fe (III)
Powstające związki chromu trójwartościowego mają znacznie osłabione
działanie egzematogenne. Przebiegająca reakcja chemiczna nie
powoduje żadnych niepożądanych z punktu widzenia technologii skutków.
Nowy "hipoalergiczny" cement jest produkowany w skali laboratoryjnej od
roku 1981 i został zalecony w Unii Europejskiej. Różnice własności
alergizujących "nowego" i "starego" wyrobu są bardzo duże. W
następstwie tego w grupie pracujących z pierwszym z nich wśród 3000
robotników zatrudnionych przy budowie kanału i mostu umożliwiającego
komunikację nad i pod Wielkim Bełtem uczuliło się na chrom tylko dwie
osoby. Natomiast spośród 1135 robotników pracujących ze starym
cementem przy budowie tunelu pod kanałem La Manche alergię na chrom
wykryto aż u 96 chorych, a prawdopodobnie nadwrażliwych było nawet
więcej, gdyż 130 pacjentów mających wyprysk rąk nie zostało
przetestowanych. Przez wiele lat obowiązywała zasada, że każdemu
robotnikowi budowlanemu uczulonemu na chrom należy zalecać zmianę
miejsca pracy. Obecnie pogląd ten bywa kwestionowany. Decyzje w tych
sprawach powinien podejmować lekarz mający doświadczenie w
chorobach zawodowych.
Ważnym źródłem omawianego alergenu jest również skóra garbowana
chromem użyta do produkcji obuwia. Zmiany takie, zwane wypryskiem
obuwiowym, są niesłychanie uciążliwe i oporne na leczenie. Jednak w
związku z postępem technologii liczba podobnych przypadków się
zmniejsza, choć w obuwiu stale stwierdza się nadal małe ilości chromu,
które wyługowane są w następstwie działania aminokwasów potu.
Wyleczenie "wyprysku obuwiowego" jest wprawdzie trudne, lecz możliwe,
ale wymaga dużych wydatków, dyscypliny pacjenta i jego wiary w niełatwe
do wykonania wskazówki lekarza. Nieraz chorzy radzą sobie bez pomocy
file://K:\www\alergia\archiwum\02_04\TMP98beqpbjnz.htm
2003-12-03
Alergia
Strona 5 z 6
specjalisty. Obserwując dalsze losy 48 pacjentów z shoe dermatitis, którzy
na własną rękę poszukiwali dobrze znoszonego obuwia, stwierdzono, że
w ciągu 2 i pół roku u 87,5% nastąpiła poprawa, u 2,1% pogorszenie, a u
10,7% nasilenie wyprysku nie uległo zmianie. Trzeba pamiętać, że chrom
szczególnie łatwo wyzwala się (i uczula) z obuwia starego, taniego i
przepoconego. Latem pot w większych ilościach wyługowując chrom z
butów powoduje powstawanie zaostrzeń. Po raz pierwszy poczyniono
takie spostrzeżenie badając nogi Europejczyków odbywających służbę
wojskową w jednostkach kolonialnych. Własne obserwacje wskazują, że
w Polsce w ciągu ostatniego dwudziestolecia częstość shoe dermatitis
wyraźnie zmalała i ostatnio obserwuje się ją głównie u silnie
nadwrażliwych. Ogniska chorobowe występują głównie na grzbietach
stóp, a ich nasilenie bywa różne. Poza obuwiem uczulają na chrom także i
inne wyroby skórzane. Szczególnie często powodują tę nadwrażliwość
rękawice. Jednak ich zmiana i zastąpienie innymi jest stosunkowo łatwa.
W obuwiu oprócz skóry garbowanej chromem uczulają tworzywa sztuczne
i kleje.
Trzecim metalem często dającym dodatnie próby płatkowe jest kobalt.
Kliniczna wartość tych testów jest jednak znacznie mniejsza. Chodzi o to,
że kobalt prawie zawsze uczula albo jednocześnie z chromem, albo
jednocześnie z niklem.
Uczulenie na kobalt
U mężczyzn alergia na kobalt współistnieje głównie z alergią na chrom, a
u kobiet z uczuleniem na nikiel. We własnym materiale wśród ogółu
uczulonych na kobalt mężczyźni stanowili 58%, a kobiety 42%. W grupie
reagujących dodatnio zarówno na kobalt, jak i na nikiel obserwowaliśmy
trzykrotnie więcej kobiet niż mężczyzn. Rozpatrując ogół pacjentów
nadwrażliwych jednocześnie na kobalt i chrom stwierdziliśmy, że 71%
było mężczyznami, a tylko 29% kobietami. Ponieważ dodatnie próby z
samym kobaltem są bardzo rzadkie, alergen ten nie został włączony do
japońskiego zestawu podstawowego przeznaczonego do testowania
wszystkich chorych na wyprysk. W skład zestawów europejskiego i
amerykańskiego omawiany metal jednak wchodzi.
Wspomniane rzadkie sytuacje, kiedy z metali uczula kontaktowo tylko
kobalt, niekiedy jednak zachodzą. Mówi się wówczas o "izolowanej" alergii
na kobalt. Obserwuje się ją niekiedy u galwanizerów i u malarza
porcelany. Czasami "izolowane" uczulenie na kobalt powodują rozruszniki
serca czy metalowe śruby stosowane w ortopedii, którym na tułowiu
towarzyszy rozsiana osutka plamisto-grudkowa.
Uczulenie na inne metale
Pallad jest również metalem, który sam prawie nigdy nie uczula. Alergia
na ten metal występuje prawie wyłącznie u osób jednocześnie
nadwrażliwych na nikiel. W przeciwieństwie do kobaltu pallad nie daje
dodatnich prób płatkowych u osób uczulonych na chrom. Kliniczne
znaczenie prób z tym metalem jest małe i w gabinetach lekarzy praktyków
prawie nigdy nie jest on używany do testowania chorych na wyprysk.
Niewyjaśnionym obecnie zagadnieniem jest alergia na złoto. Biżuteria z
tego kruszcu jest stosowana od wieków i nigdy nie uchodziła za
uczulającą. Jednak od dziesięciu lat opisuje się częste dodatnie próby
płatkowe z tym kruszcem. W większości wypadków są one fałszywie
dodatnie i obserwuje się je u osób dobrze tolerujących złote ozdoby. U
części osób alergia kontaktowa jednak występuje. Jak często zachodzi to
file://K:\www\alergia\archiwum\02_04\TMP98beqpbjnz.htm
2003-12-03
Alergia
Strona 6 z 6
u ludzi mających dodatnie testy płatkowe, nie jest obecnie jasne. Do
faktów uważanych za bezsporne należą następujące spostrzeżenia:
a) silniej uczula biżuteria ze złota mającego więcej karatów,
b) z poszczególnych klejnotów najbardziej alergizuj kolczyki,
c) złoto dentystyczne częściej powoduje nadwrażliwość niż to,
które jest obecne w biżuterii. Jednak problem alergii na złoto
nadal pozostaje bardzo mało wyjaśniony.
Wszystkie pozostałe metale uczulają ogromnie rzadko. Ostatnio
spostrzeżono, że platyna alergizuje coraz częściej. Jest ona używana w
przemyśle elektrotechnicznym, fotograficznym, ceramicznym i jubilerskim,
a także jako katalizator szeregu odczynów chemicznych. Osobliwością
uczulenia na ten metal jest to, że jest ono związane zarówno z pierwszym
(natychmiastowym), jak i czwartym (opóźnionym) typem reakcji Gella i
Coombsa. Oba te typy alergii powstają głównie (a pierwszy nawet
wyłącznie) w warunkach zawodowych. U chorych z alergią
natychmiastową występuje głównie astma, a wyjątkowo - pokrzywka, u
chorych z nadwrażliwością opóźnioną - wyprysk. Wszystkie te schorzenia
u uczulonych na platynę noszą nazwę platinosis. •
Piśmiennictwo
1. Coevorden A., Coenraads P., Pas H. i inni, Contact allergens in shoe leather. Contact Dermtirtis 20002; 46:
145-8. 2. Ctonin E., Contact Dermtitis. Churchill Livingstone. Edinburgh 1990. 3. Mancuso G., Berdondini R.,
Eyelid dermatitis as sole manifestation of allergy to nickel Contact Dermatitis 2002; 46: 345-7. 4. Moeller H.,
Dental gold alloys and contact allergy. Contact Dermatitis 2002; 47: 63-6.
The metalic allergens-contact dermatitis
The most environmental allergens are nickel and cobalt.Gold and silver give no clinically
significant reactions. The clinical appearance of CD varies depending on its location and
duration.The face, ears and neck can present particular difficulties in determining the
causative allergens because many substances could be responsible.
file://K:\www\alergia\archiwum\02_04\TMP98beqpbjnz.htm
2003-12-03