docWpływ wybranych procesów nieformalnych na efektywno ş
download 
Reklamacja Transkrypt
Wpływ wybranych procesów nieformalnych na efektywno ş
WSPÓŁCZESNE ZARZ DZANIE 3/2012 CONTEMPORARY MANAGEMENT QUARTERLY 3/2012 211 Wpływ wybranych procesów nieformalnych na efektywno organizacyjn opieki zdrowotnej Hanna Saryusz-Wolska∗ Słowa kluczowe: zarz dzanie w opiece zdrowotnej, efektywno organizacja ucz ca si organizacyjna, dojrzało procesowa, Keywords: healthcare management, organizational performance, process maturity, learning organization Synopsis: Mo liwo ci nowoczesnej medycyny i starzenie si populacji powoduj rosn ce potrzeby i oczekiwania pacjentów, co wi si z olbrzymim zainteresowaniem efektywno ci i wydajno ci systemów opieki zdrowotnej. Mimo licznych uwarunkowa systemowych, zakłady opieki zdrowotnej (głównie szpitale) s kluczowymi organizacjami, gdzie przebiegaj procesy podstawowe (leczenie). Praca po wi cona jest wst pnej ocenie efektywno ci organizacyjnej publicznego szpitala specjalistycznego. Rosn ce potrzeby i oczekiwania pacjentów oraz mo liwo ci medycyny powoduj olbrzymi nacisk na efektywno opieki zdrowotnej, uwa anej coraz cz ciej, nawet w warunkach polskich, nie za „słu b zdrowia”, ale wa ny sektor gospodarki (w literaturze angloj zycznej u ywa si terminu medical industry). Efektywno jest jednym z fundamentalnych poj w teorii i praktyce zarz dzania. Trudno mówi o poprawie efektywno ci (performance) w opiece zdrowotnej bez zmian systemowych i analizy procesów leczenia [Walburg, Bevan, Wildenspin, Lemmens, 2006, s. 75]. Definiuj c i analizuj c efektywno w opiece zdrowotnej napotykamy na znaczne trudnoci, gdy specyfika dziedziny powoduje, i oczekiwane efekty dotycz ró nych poziomów organizacyjnych: (a) systemu opieki zdrowia (efektywno systemu opieki zdrowia); (b) organizacji działaj cych w systemie opieki zdrowotnej (efektywno organizacyjna); (c) działa medycznych zwi zanych z leczeniem okre lonego pacjenta (efektywno procesowa). Funkcjonowanie organizacji opieki zdrowotnej (zakładów opieki zdrowotnej) okre laj terminy: skuteczno , efektywno , odpowiednio , produktywno czy wydajno . Korzyci zdrowotne zwi zane z wykonywaniem usług medycznych odnosz si cz ciej do oceny procesu leczniczego, ni do opisu efektywno ci pracy organizacji [Shortell, Kaluzny, 2001, s. 406]. Efektywno organizacyjna w opiece medycznej stanowi poj cie zło one, dynamiczne, trudne do zdefiniowania i zmierzenia, które cechuje wiele sprzeczno ci i paradoksów. Najwi ksz popularno zdobyła koncepcja oceny efektywno ci R. Kaplana i D. Nortona – zrównowa ona karta wyników, analizuj ca zadowolenie klientów, procesy wewn trzne, uczenie si i innowacyjno oraz skutki finansowe. Rezultaty zarz dzania w opiece zdrowotnej ci le wi si z popraw wyników procesów leczenia [Walburg, Bevan, Wildenspin, Lemmens, 2006, s. 18], a ka da praca wykonywana przez personel medyczny składa si z procesów [Lighter, 2011, s. 61], które powinno analizowa si w odniesieniu do relacji system – organizacja – proces. - - - - - Wst p ∗ Dr n. med. Hanna Saryusz-Wolska, Uniwersytet Medyczny w Łodzi. 212 H. Saryusz-Wolska, Wpływ wybranych procesów nieformalnych… H. Saryusz-Wolska, The effect of selected informal processes… Celem artykyłu jest poznanie wpływu wybranych procesów nieformalnych na efektywno organizacyjn opieki zdrowotnej. Efektywno w opiece zdrowotnej Raport WHO – The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance [2000] – w ród standardów oceny efektywno ci systemów zdrowotnych wymienia: (1) popraw zdrowia (mierniki epidemiologiczne stanu zdrowia ludno ci); (2) zapewnienie wra liwo ci systemu na oczekiwania ludzi;(3) sprawiedliwe obci enie gospodarstw domowych wydatkami zdrowotnymi. Health Project OECD (Organization for Economic Co-Operation and Development), którego efektem był raport: Towards High-Performing Health Systems, analizuje liczne wska niki charakteryzuj ce opiek zdrowotn (tj. czas oczekiwania na procedury lecznicze, mo liwo wyboru wiadczeniodawcy, mierniki jako ci, przestrzeganie wytycznych opieki medycznej – standardy leczenia). Europejskie badanie prze ywalno ci pacjentów leczonych z powodu nowotworów EUROCARE (EUROpean CAncer REgistry-based on survival and CARE of cancer patients) prowadzone od 1978 roku przez Narodowy Instytut Nowotworów w Mediolanie (Instituto Nazionale Tumori) wskazuje na złe wyniki leczenia onkologicznego w Polsce (www.eurocare.it). Europejski Index Zdrowia 2009 pochodzi z badania Eurobarometru „Bezpiecze stwo Pacjentów i Jako Opieki Zdrowotnej” (Patient Safety and Quality of Healthcare) i analizuje opiek zdrowotn w krajach europejskich (www.ec.europa.eu…). W rankingu Polska zaj ła 26. miejsce uzyskuj c 565/1000 punktów. Index opracowano na podstawie 20 wska ników w 6 kategoriach: (1) prawa pacjenta i informacja; (2) e-Zdrowie; (3) czas oczekiwania na leczenie; (4) wyniki leczenia; (5) zakres i zasi g wiadczonych usług oraz (6) rodki farmaceutyczne. Pomiar efektywno ci organizacyjnej stanowi zło ony i trudny problem, jednak wyra nie pozytywnie wpływa na procesy usprawniania organizacji [Bratnicki, 2005]. W opiece zdrowotnej od ko ca lat 90. zacz to wprowadza systemy pomiarów na poziomie procesów leczenia i organizacji (szpitale), a najcz ciej stosowanym narz dziem była zrównowa ona karta wyników (BSC – balanced scorecard) [Chow i in., 1998; Zelman, Pink, Mathias, 2002; Groene i in., 2009]. Ka dy z wymiarów BSC (zadowolenie klientów, procesy wewn trzne, uczenie si i innowacyjno oraz skutki finansowe) w sposób bezpo redni lub po redni ma zwi zek z przebiegiem procesów podstawowych w organizacji. Analiza podstawowych procesów wewn trznych (procesy leczenia) w organizacji opieki zdrowotnej oraz ich powi za z innymi wymiarami BSC stanowiła przesłanki teoretyczne prezentowanych bada . - - - - - Procesy w opiece zdrowotnej Rezultaty zarz dzania w opiece zdrowotnej zawsze wi si z popraw wyników procesów leczenia [Walburg, Bevan, Wildenspin, Lemmens, 2006, s. 18]. Procesem nazywa si „ka dy ci g przemian doprowadzaj cy do nowego stanu rzeczy niezale nie od warto ciowania” [Penc, 1997, s. 339]. W naukach o zarz dzaniu proces kojarzony jest przede wszystkim z procesem decyzyjnym [Ko mi ski, Piotrowski, 2000, s. 89–93; Robbins, DeCenzo, 2002, s. 175–180]. W latach 90. w zarz dzaniu du popularno zdobyła tzw. orientacja procesowa, odnosz ca si zarówno do typowych przedsi biorstw, organizacji non-profit jak i organizacji publicznych. Przez proces rozumie si „ci g logicznie uporz dkowanych czynno ci, w wyniku których powstaje okre lony efekt (rezultat) działania (produkt, usługa)” [Nowosielski]. Zarz dzanie procesami stanowi obszar zajmuj cy si analiz , standaryzacj i planowaniem pracy w organizacji w celu poprawy efektywno ci i jako ci produktów. Oceny procesów przebiegaj cych w organizacjach zwi zane s najcz ciej z popraw jako ci i elastyczno ci kierowania [Robbins, DeCenzo, 2002, s. 111–113], a w przypadku organizacji - - - - - WSPÓŁCZESNE ZARZ DZANIE 3/2012 CONTEMPORARY MANAGEMENT QUARTERLY 3/2012 213 opieki zdrowotnej z jako ci i bezpiecze stwem procesów leczniczych [Colla i in., 2005; Bohmer i in., 2009; Ginsburg i in., 2010]. Opieraj c si na klasycznych opracowaniach Sommerville’a, analiza procesu polega na badaniu i rejestrowaniu głównych wła ciwo ci istniej cych procesów w celu zrozumienia zwi zków pomi dzy jego ro nymi cz ciami. Mo na wyró ni nast puj ce typy procesów [Sommerville, 2007, s. 100]: (a) procesy nieformalne, w których nie ma ci le zdefiniowanego modelu procesu, a o przebiegu procesu decyduje zespół wytwórczy; (b) procesy zarz dcze, które obejmuj zdefiniowany model procesu wykorzystywany do kierowania procesem tworzenia; (c) procesy metodyczne, które za pomoc okre lonej metody lub metod słu tworzeniu okre lonego wytworu – produktu; (d) procesy ulepszania, które w naturalny sposób poprawiaj realizacj innych procesów. Analiza procesowa nierozerwalnie zwi zana jest z rozwojem informatyki. Panuje przekonanie, i wprowadzenie elektronicznej dokumentacji chorego (EHR – electronic health record), informatyzacja zakładów opieki zdrowotnej czy systemu jako cało ci jest niezb dnym narz dziem pozwalaj cym analizowa procesy lecznicze i podejmowa decyzje dotycz ce indywidualnych terapii pacjentów, działalno ci organizacji opieki zdrowotnej jak i polityki zdrowotnej [Orchard i in., 2009; Poon i in., 2010]. Przykładem nowych narz dzi do oceny procesów zachodz cych w organizacjach mo e by model dojrzało ci procesowej – Business Process Maturity Model (BPMM) opracowany przez Object Management Group (www.omg.org). Wzrost znaczenia dojrzało ci procesowej zmienia cał kultur organizacyjn , wpływaj c na przebieg procedur, praktyk i metod oraz coraz lepsz realizacj procesów w organizacji. Aby oceni dojrzało procesow organizacji w tym modelu, nale y spełni pi kluczowych praktyk organizacyjnych: (1) procesy s opisane i udokumentowane; (2) wszystkie prace potrzebne do realizacji działa s zaplanowane; (3) kwalifikacje, wiedza i umiej tno ci pracowników do realizacji działa s okrelone i zapewnione; (4) działania i ich rezultaty s mierzone i monitorowane, a w razie potrzeby korygowane; (5) zaprojektowane działania s zgodne z regulacjami prawnymi, standardami, procedurami, polityk firmy, a w razie niezgodno ci raportowane i usuwane. Zastosowanie modelu dojrzało ci procesowej w opiece zdrowotnej ograniczone jest szeregiem cech szczególnych i odr bno ci charakteryzuj cych procesy lecznicze. Wła nie z powodu tych odr bno ci i trudno ci procesy lecznicze powinny by opisywane i dokumentowane (bezpiecze stwo pacjentów). W opiece zdrowotnej cz sto wyst puje termin „procedura”. Ma on jednak inne znaczenie ni to, które jest u ywane w naukach o zarz dzaniu. Procedura to: „zbiór szczegółowych instrukcji dotycz cych sposobu wykonywania serii czynno ci, realizowanych cz sto lub systematycznie (...) podejmowanych i wykonywanych w okre lonej kolejno ci i formie, aby osi gn zamierzony efekt” [Penc, 1997, s. 339]. Robbins omawiaj c procedury, reguły i zasady post powania w procesie decyzyjnym, zwraca uwag , i „procedura stanowi szereg powi zanych czynno ci podejmowanych w celu rozwi zania problemu o wyra nej strukturze”, natomiast zasady post powania stanowi rodzaj wytycznych, sposobu my lenia przy podejmowaniu decyzji [Robbins, DeCenzo, 2002, s. 187–188]. Procedury medyczne s w istocie zaleceniami, wskazówkami, a nie instrukcjami działania i procesami. Obecnie u ywana jest Mi dzynarodowa Klasyfikacja Procedur Medycznych ICD-9 wersja 5.9 (An International Classification System for Surgical, Diagnostics and Therapeutic Procedures) (www.icd9.pl). Procedura medyczna okre la ogóln nazw działa medycznych (np. grupa 16 – „zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne – ró ne”, procedura 89 – „wywiad, ocena, konsultacja, piel gniarstwo i badanie”). Wykonanie procedury medycznej rozumianej jako proces wymaga wiedzy i umiej tno ci personelu medycznego, dysponowania odpowiednimi zasobami oraz znajomo ci działa okre lanych jako dobre praktyki medyczne (best medical practice). W roku 2001 Mi dzynarodowa Organizacja Standaryzacji – ISO (International Organization for Standardization) opublikowała pierwsze wytyczne dla sektora opieki zdrowotnej 214 H. Saryusz-Wolska, Wpływ wybranych procesów nieformalnych… H. Saryusz-Wolska, The effect of selected informal processes… (Quality Management Systems – Guideline for process improvement in health services organizations). Wytyczne bazuj na ISO 9004:2000 (Quality management systems – Guideline for performance improvement) i stanowi ramy do tworzenia opartych na procesach standardów jako ci w organizacjach opieki zdrowotnej (www.iso.org). W onkologicznej opiece zdrowotnej stosuje si wytyczne opracowywane dla lekarzy onkologów, pacjentów i decydentów przez NCCN (The National Comprehensive Cancer Network – Clinical Practice Guidelines in Oncology – NCCN Guidelines™), które stanowi standard leczenia (www.nccn.org). Materiał i metody bada Celem pracy była identyfikacja czynników determinuj cych prac lekarzy, w szczególnoci warunków pracy, najistotniejszych ogranicze , z jakimi spotykaj si w zwi zku z wykonywaniem procedur medycznych (procesy leczenia) oraz sposobów radzenia sobie z wyst puj cymi problemami. Badania przeprowadzono w grupie 35 lekarzy onkologów ró nych specjalno ci pracuj cych w Regionalnym O rodku Onkologicznym w Łodzi (publiczny specjalistyczny zakład opieki zdrowotnej) na przełomie 2009 i 2010 roku (2 osoby odmówiły uczestnictwa w badaniu). Zastosowano metod dialogow (jako ciow ), wywiad poznawczy, cz ciowo ustrukturalizowany. Od lat 70. XX w. wzrosło, szczególnie w socjologii, zainteresowanie badaniami jako ciowymi [Wyka, 1993; Konecki, 2000, Sułkowski, 2005]. Wywiad poznawczy, pogł biony pozwala bada procesy zachodz ce w organizacjach opieki zdrowotnej w całej zło ono ci, w szerokim kontek cie uwarunkowa systemowych i organizacyjnych, a tak e odwoła si do kompetencji podmiotów badanych – lekarzy, którzy charakteryzuj si du samo wiadomo ci i odgrywaj kluczow rol w wytwarzaniu procesów podstawowych (leczenie). W ród badanych było 18 m czyzn i 17 kobiet, ze sta em pracy w onkologii odpowiednio: do 5 lat – 4 osoby; 6–10 lat – 7 osób; 11–20 lat – 8 osób; 21–30 lat – 8 osób i powy ej 30 lat – 9 osób. Poziom kwalifikacji zawodowych w badanej grupie przedstawiał si nast puj co: 26 – specjalizacja II° , 5 – specjalizacja I°, 4 osoby w trakcie zdobywania specjalizacji, 3 osoby miały podwójne specjalizacje, 14 badanych miało stopie naukowy – doktora nauk medycznych, 4 tytuł – profesora, 5 osób w ród badanych pełniło funkcje kierownicze (kierownicy klinik, ordynatorzy oddziałów). Lekarze reprezentowali ró ne specjalno ci lekarskie, takie jak: chirurgia onkologiczna, radioterapia, chemioterapia. W cz ci ustrukturalizowanej wywiadu badano: a) warunki pracy lekarzy, oceniaj c cechy w skali od 0 do 10 (0 – ocena negatywna, 10 – ocena pozytywna); b) dynamik zmian warunków pracy w okresie ostatnich 3 lat (poprawa, pogorszenie, bez zmian). Cz swobodna wywiadu zawierała cztery podstawowe pytania: (1) Co najbardziej przeszkadza lekarzom w pracy?; (2) Jak lekarze staraj si radzi sobie z problemami (działania, strategie)?; (3) Na co najbardziej narzekaj inni lekarze?; (4) Jak inni lekarze radz sobie z problemami w pracy? - - - - - Ocena warunków pracy Ka dy z badanych czynników oceniano w skali od 0 do 10 (0 – ocena negatywna, 10 – ocena pozytywna lub 0 – brak czynnika, 10 – bardzo du e nat enie czynnika, dla oceny uci liwo ci pracy i odpowiedzialno ci). Nast pnie obliczono redni arytmetyczn z ocen, uzyskuj c wska nik (index) oceny danego czynnika przez ankietowanych lekarzy. Dynamik zmian w okresie ostatnich 3 lat przedstawiono w liczbach bezwzgl dnych, podaj c ilo osób wskazuj cych na popraw , pogorszenie lub brak zmian w ocenie badanego czynnika. WSPÓŁCZESNE ZARZ DZANIE 3/2012 CONTEMPORARY MANAGEMENT QUARTERLY 3/2012 215 Tab. 1. Ocena warunków pracy (Working conditions assemsment) Ocena index [0-10] Badany czynnik Dynamika zmian [n=35] popraw pogorsz brak a enie zmian 1a Warunki lokalowe 5,7 8 6 21 1b Wyposa enie w aparatur medyczn 5,4 14 8 13 1c Wyposa enie w sprz t biurowy i komputerowy 4,2 9 14 12 2a Stosunki mi dzyludzkie (relacje z kolegami) 7,5 11 7 17 2b Stosunki mi dzyludzkie (relacje z przeło onymi) 7,5 11 3 21 2c Partycypacje w organizacji (wpływ na decyzje) 3,8 11 0 24 3a Organizacja czasu pracy 4,3 0 25 10 3b Uci liwo ci w pracy (pospiech, du a ilo 8 0 33 2 3c Odpowiedzialno 8,9 0 35 0 4a Wysoko 3,4 12 12 11 4b System motywacji 1,3 0 6 29 5a Podnoszenie kwalifikacji zawodowych 6,2 0 14 21 2,5 4 0 31 pracy) wynagrodze 5b Wsparcie pracodawcy w podnoszeniu kwalifikacji ródło: Badania własne. Badania wskazuj na niekorzystne otoczenie, w którym pracuj lekarze: złe warunki lokalowe, braki w aparaturrze medycznej, w sprz cie biurowym i komputerowym. Praca cechuje si znaczn i narastaj c uci liwo ci , du odpowiedzialno ci i zł organizacj czasu pracy, głównie w zakresie planowania zada . Lekarze krytycznie oceniaj wysoko wynagrodze oraz brak systemu motywacyjnego, natomiast wysoko oceniaj stosunki mi dzyludzkie zarówno z kolegami, jak i bezpo rednimi przeło onymi. Pozytywna ocena stosunków mi dzyludzkich jest bardzo istotna, gdy tzw. bezpieczna organizacja lub organizacja bezpiecze stwa (safety organization) charakteryzuje si dobr komunikacj interpersonaln [Colla i in., 2005; Smits i in., 2009; Hellings i in., 2009] i „duchem współpracy” (collective climate) [Paquet, Gagnon, 2010]. Problem badania kultur organizacyjnych sprzyjaj cych bezpiecze stwu (safety culture), na który składa si : przywództwo, opieka i procedury medyczne, personel (staffing), komunikacja interpersonalna i zgłaszanie zdarze niepo danych (reporting), jest w literaturze bardzo popularny [Flin i in., 2006; Bohmer, 2009; Jackson, Sarac, Flin, 2010]. Strategie współpracy s typowe dla organizacji sektora publicznego, w tym szpitali publicznych [Ko uch, 2009]. - - - - - Sposoby radzenia sobie lekarzy z problemami w pracy Mimo zło ono ci, zmienno ci i dynamiki zgłaszanych przez lekarzy problemów, które s ci le zwi zane z przebiegiem procesów podstawowych (leczeniem), udaje si wyodr bni trzy główne obszary nieprawidłowo ci w opiece onkologicznej: – ograniczony dost p do procedur medycznych, szczególnie do opieki ambulatoryjnej; – ograniczone zasoby organizacji uniemo liwiaj ce lub znacznie ograniczaj ce procesy leczenia; – brak odpowiednich informacji dost pnych dla pacjenta i standardów komunikowania si z pacjentem. Ograniczony dost p do procedur medycznych (szczególnie do procedury 89 ICD-9 „wywiad, ocena, konsultacja, piel gniarstwo i badanie”) powoduje, i pacjenci (cz sto przy 216 H. Saryusz-Wolska, Wpływ wybranych procesów nieformalnych… H. Saryusz-Wolska, The effect of selected informal processes… - udziale lekarzy kieruj cych pacjenta na leczenie) ró nymi sposobami próbuj uzyska dost p do leczenia lub cho by informacji. Skutkuje to: (a) udzielaniem nieplanowanych konsultacji (cz sto z pomini ciem procesu formalnego, jakim jest zapisanie si na wizyt w poradni); (b) udzielaniem informacji, cz sto nie odnotowywanych w dokumentacji, a co za tym idzie nie wykazywanych w sprawozdawczo ci szpitala; (c) przeci eniem prac , po piechem, „robieniem kilku rzeczy na raz”; (d) konieczno ci przyjmowania przez lekarzy obowi zków organizowania i koordynowania nieplanowych procesów leczenia; (e) konfliktami z pacjentami, którym odmawia si udzielenia wiadczenia (praca niesatysfakcjonuj ca, obci aj ca psychicznie). Ograniczone zasoby organizacji istotnie wpływaj na mo liwo rozpocz cia i przeprowadzenia procesu leczenia i dotycz w szczególno ci: (a) sprz tu i aparatury medycznej (niemo no wykonania odpowiednich bada , które pozwalaj na podj cie leczenia, wydłuanie czasu oczekiwania na leczenie, powoduj ce niezadowolenie pacjentów); (b) personelu medycznego (brak personelu pomocniczego – sekretarek medycznych, lekarze wykonuj prace organizacyjne – umawiaj na badania, odbieraj wyniki, wypełniaj osobi cie coraz bardziej rozbudowan i czasochłonn dokumentacj medyczn ; (c) braku systemów informatycznych wspomagaj cych prac lekarza, a cz sto podstawowego wyposa enia stanowisk pracy w sprz t komputerowy; (d) niesatysfakcjonuj cego poziomu wynagrodze i braku systemu motywuj cego wynikaj cego ze złej kondycji finansowej szpitala. Brak odpowiednich informacji okre laj cych warunki korzystania z opieki medycznej (np. dost pno , osi galno , terminy oczekiwania na procedury medyczne) i niedostatki komunikowania si z pacjentem powoduj : (a) kontaktowanie si pacjentów z lekarzem poza formalnie wyznaczonym czasem i miejscem konsultacji; (b) udost pnianie przez lekarzy prywatnych kanałów ł czno ci, np. telefonów komórkowych (c) cz ste wyst powanie konfliktów i niezadowolenia z pacjentów wynikaj cych z nierespektowania prawa do informacji. Strategie stosowane przez lekarzy, aby: (a) poprawi ograniczony dost p do opieki medycznej, szczególnie do opieki ambulatoryjnej; (b) pokona niedobory zasobów materialnych i niematerialnych organizacji (np. dost pno do bada diagnostycznych, brak personelu pomocniczego) i zrealizowa ograniczone wewn trznie procesy leczenia; (c) poprawi komunikacj z pacjentem – nazwano procesami nieformalnymi. Według Sommerville’a proces nieformalny to taki, który nie ma ci le zdefiniowanego modelu procesu, a o przebiegu procesu decyduje zespół wytwórczy [Sommerville, 2007, s. 100]. Procesy okre lone jako „nieformalne”, nie byłyby mo liwe bez: (a) podejmowania przez lekarzy dodatkowych działa zwi kszaj cych ilo wykonywanej pracy (np. konsultacje poza godzinami pracy, dodatkowe obowi zki w czasie pracy i/lub dy uru lekarskiego, wykonywanie działa pomocniczych); (b) wykorzystywania sieci kole e skich powi za , aby zdoby ograniczone zasoby (np. niezb dne do rozpocz cia leczenia badania diagnostyczne, które z kolei obci aj dodatkow prac innych lekarzy; (c) udost pniania nieformalnych kanałów kontaktu z pacjentami. Podejmowanie przez lekarzy procesów nieformalnych, czyli działa niezgodnych z cechami formalnej organizacji, mo na uzna za przejaw „słabej kultury organizacyjnej”, maj cej paradoksalnie korzystny wpływ na funkcjonowanie szpitala w trudnym i nieprzyjaznym otoczeniu [Sikorski, 2008]. - - - - Wpływ procesów nieformalnych na efektywno organizacyjn Ocena wpływu procesów nieformalnych na efektywno organizacyjn badanego szpitala jest trudna i niejednoznaczna, mo na jednak podj prób wst pnej analizy zjawiska. Ujawnione w badaniu nieformalne procesy podstawowe, pomocnicze i zarz dcze stanowi strategi kompensacyjn i adaptacyjn stosowan przez lekarzy. Zmiany adaptacyjne polegaj na dostosowaniu organizacji do zmian, lub ich braku, które zaszły w otoczeniu [Ko mi ski, Piotrowski, 2000, s. 43]. Tradycyjna teoria przedsi biorstwa nie jest w istocie teori firmy, ale teori rynków i kwestionuje w ogóle istnienie jednego, wspólnego celu działania, gdy ró ne grupy pracowników realizuj własne cele, tworz c zło one układy interesów [Gru- - - - - - WSPÓŁCZESNE ZARZ DZANIE 3/2012 CONTEMPORARY MANAGEMENT QUARTERLY 3/2012 217 szecki, 2002, s. 119 i 126]. Lekarze, grupa dysponuj ca strategicznym zasobem – wiedz lekarsk , istotnie wpływa na przebieg procesów podstawowych. W opiece zdrowotnej mamy do czynienie z wybitn zło ono ci zarówno oddziaływa wewn trz- jak i mi dzyorganizacyjnych. W organizowaniu usług medycznych preferuje si zarz dzanie rynkiem, sieciami usług i zarz dzanie ponad barierami organizacyjnymi [Shortell, Kaluzny, 2001, s. 23]. Konieczno redukcji kosztów, poprawy efektywno ci, jako ci i bezpiecze stwa wymusza tworzenie zintegrowanych systemów usług medycznych, sieci opieki medycznej i ró nego rodzaju sojuszy [Shortell, Kaluzny, 2001, s. 505]. Niedobór rodków finansowych w polskim systemie ochrony zdrowia, niezrównowa ony popyt i poda na rynku usług zdrowotnych (m.in. stłumiony popyt, limity, kolejki oczekuj cych pacjentów, brak mechanizmów racjonalizuj cych popyt) powoduje, i zgodne z koncepcj organizacji ucz cej si kreowanie własnej przyszło ci, czy osi ganie mistrzostwa osobistego [Sange, 2004, s. 23], uczenie si wytwarzania lepszych produktów, doskonalenie procesów, czy rozpowszechnianie nowych procedur, napotyka na liczne ograniczenia [Helfrich i in., 2009; Murray i in., 2010]. Procesy nieformalne wynikaj z niedostatecznych zasobów materialnych organizacji, które uniemo liwiaj lub ograniczaj wykorzystanie zasobów ludzkich (wiedzy i umiej tno ci lekarzy). Umiej tno ci maj charakter procesów, stanowi aktywa strategiczne i odpowiadaj tym działaniom, które organizacja umie wykonywa najlepiej, czyli leczy [Obłój, 2007, s. 127]. Badania ujawniaj przepa pomi dzy wiedz lekarsk i medycyn opart na faktach (EBM – evidence-based medicine) a realiami opieki zdrowotnej (EBHC – evidence-based health care) [Helfrich i in., 2009]. Wydaje si , i procesy nieformalne korzystnie wpływaj na efektywno organizacyjn , powoduj c: (a) generowanie dodatkowych procesów, których ilo ograniczana jest przez czynniki zewn trzne: (b) wi ksze zadowolenie pacjentów, którzy otrzymuj dodatkowe usługi; (c) organizacyjne uczenie si , które w burzliwym, nieprzyjaznym otoczeniu pozwala zbudowa kultur organizacyjn , opart na wzajemnym porozumieniu i współpracy, warunkuj cym dostarczenie pacjentom bezpiecznej i dobrej jako ciowo opieki zdrowotnej; (d) popraw wyników finansowych przez nieponoszenie kosztów dodatkowego wysiłku i pracy lekarzy. Z drugiej strony procesy nieformalne mog : (a) negatywnie wpływa na przebieg i jako procesów formalnych; (b) stwarza zagro enie gorsz jako ci i potencjaln mo liwo ci wyst pienia zdarze niepo danych; (c) wywoła pogorszenie warunków pracy, nadmierne obci enie i niezadowolenie personelu medycznego; (d) by ródłem konfliktów interpersonalnych; (e) powodowa niezadowolenie pacjentów, dla których zasady korzystania z procedur medycznych staj si nieprzejrzyste, uznaniowe czy wr cz korupcjogenne; (f) skutkowa uczeniem si niewła ciwych zachowa organizacyjnych i utrwalaniem nieprawidłowo ci trudnych do zmiany; (g) doprowadzi do konieczno ci ponoszenia dodatkowych kosztów finansowych. Analizuj c procesy nieformalne nale y zawsze odnie je do struktury, ilo ci i jako ci przebiegu procesów formalnych i okre li główne bariery w konwersji procesów nieformalnych w formalne w badanej organizacji. W ród najistotniejszych przyczyn utrudniaj cych wprowadzenie zmian i przekształcenie procesów nieformalnych w formalne nale y wymieni czynniki: – finansowe (ograniczone i mało efektywne sposoby finansowania opieki zdrowotnej ze rodków publicznych, stłumione mechanizmy rynkowe, brak rozwi za zach caj cych do dopływu i bardziej efektywnego wykorzystania rodków prywatnych); – zarz dcze (trudne zarz dzanie du ymi, publicznymi szpitalami pozostaj cymi pod silnym wpływem politycznym, słabe przywództwo, brak systemów informatycznych wspomagaj cych zarz dzanie, ograniczone mo liwo ci stosowania nowych narz dzi zarz dczych); – kulturowe (nawyki i przyzwyczajenia, w pewnym sensie zarówno pacjenci, jak i le- 218 H. Saryusz-Wolska, Wpływ wybranych procesów nieformalnych… H. Saryusz-Wolska, The effect of selected informal processes… karze przyzwyczaili i przystosowali si do okre lonego modelu funkcjonowania opieki zdrowotnej). Wa nym i ci gle aktualnym zagadnieniem w szpitalach europejskich jest współpraca pomi dzy lekarzami i zarz dem szpitala [Klopper i in., 2010; Carlson, Greeley, 2010], dotycz ca metod pomiaru efektywno ci klinicznej – procesu leczenia, wobec niech tnego nastawienia lekarzy [Edwards i in., 2010]. W literaturze spotyka si opinie, i nale y z du ostro no ci stosowa nowoczesne narz dzia zarz dzania personelem, w tym działania kontroluj ce i dyscyplinuj ce lekarzy, w krajach o niskich i rednich dochodach ludno ci, gdy podejmowane interwencje mog jeszcze pogorszy i tak trudn sytuacj w organizacjach opieki zdrowotnej [Dileman, Gerretsen, van der Wilt, 2009]. Ocena sytuacji tak w systemie, jak i organizacjach opieki zdrowotnej jest trudna z powodu zmienno ci otoczenia (społecznego, prawnego i ekonomicznego), licznych interesariuszy, zło ono ci i dynamiki procesów wewn trz organizacji, rosn cej niepewno ci i ryzyka działa oraz pojawiaj cych si ró nych opinii i postaw istotnie wpływaj cych na interpretacj danych i faktów. W tym aspekcie, równie wyniki prezentowanych bada nale y potraktowa niezwykle krytycznie, uznaj c je jedynie za wskazanie zjawiska (procesy nieformalne w opiece zdrowotnej), którego przyczyny, przebieg, zakres i skutki mog by ró ne. Procesy nieformalne w badanej organizacji: (a) maj charakter wymuszony; (b) pełni funkcj kompensacyjn oraz adaptacyjn ; (c) mo liwe s z powodu niskiej dojrzało ci procesowej organizacji opieki zdrowotnej (dokumentowanie, monitorowanie i kontrola procesów); (d) zniekształcaj i utrudniaj ocen efektywno ci organizacyjnej. Ocena efektywno ci organizacyjnej wymaga analizy procesowej (zastosowanie technik dokumentowania, monitorowania i kontroli procesów), okre lenia minimalnych standardów pracy i odpowiednich zasobów organizacyjnych (materialnych i niematerialnych), niezb dnych do wykorzystania w realizacji procesów podstawowych kluczowego zasobu, jakim jest wiedza i umiej tno ci personelu medycznego. Ocena zjawisk wyst puj cych w opiece zdrowotnej oraz badanie „subtelnych” kultur organizacyjnych b dzie zmierza w kilku, wzajemnie ze sob powi zanych, kierunkach: (a) oceny jako ci i bezpiecze stwa procesów; (b) zdolno ci do przekształcania struktur i procesów oraz (c) poprawy efektywno ci organizacyjnej i procesowej w odniesieniu do uwarunkowa systemowych i rynkowych. Zarówno podej cie systemowe, jak i teoria gry społecznej prowadz do stwierdzenia, i niezwykle aktualna i adekwatna w ocenie zjawisk w opiece zdrowotnej wydaje si koncepcja równowagi organizacyjnej. Poj cie równowagi społecznej opiera si na zało eniu, e funkcjonowanie jakiejkolwiek organizacji wymaga pewnego minimum społecznej akceptacji zarówno przez społeczne otoczenie organizacji, jak i przez jej uczestników. Społeczna akceptacja zale y od tego, w jakim stopniu organizacja spełnia oczekiwania i aspiracje otoczenia i uczestników. Wydaje si , e obecnie w Polsce społeczna akceptacja, szczególnie głównych interesariuszy– pacjentów zaanga owanych w procesy podstawowe opieki zdrowotnej (leczenie) i personelu medycznego (lekarzy), jak równie płatnika – wyczerpała si i osi gn ła poziom wymagaj cy zasadniczych zmian w systemie opieki zdrowotnej. - - Uwagi ko cowe - - - Bibliografia 1. Bohmer R. M., Bloom J. D., Mort E.A., Demehin A.A., Meyer G.S., (2009), Restructuring within an academic health center to support quality and safety: the development of the Center for Quality and Safety at the Massachusetts General Hospital, “Academic Medicine”, Dec, 84(12). 2. Bratnicki M., (2005), W poszukiwaniu teoretycznych podstaw pomiaru przedsi biorczo ci organizacyjnej, „Organizacja i Kierowanie”, nr 4 (122). 3. Carlson G., Greeley H., (2010), Is the relationship between your hospital and your medical staff - - - - - WSPÓŁCZESNE ZARZ DZANIE 3/2012 CONTEMPORARY MANAGEMENT QUARTERLY 3/2012 219 sustainable?, “Journal of Healthcare Management”, May-Jun; No 55(3). 4. Chow C.W., Ganulin D., Teknika O., Haddad K., Williamson J., (1998), The balanced scorecard: a potent tool for energizing and focusing healthcare organization, “Journal of Healthcare Management” May-Jun; No 43(3). 5. Colla J.B., Bracken A.C., Kinney L.M., Weeks W.B., (2005), Measuring patient safety climate: a review of surveys, “Quality and Safety in Health Care”, Oct; No 14(5). 6. Dileman M., Gerretsen B., van der Wilt G.J., (2009), Human resource management interventions to improve health workers’ performance in low and middle income countries: a realist review, “Health Research Policy System”, Apr 17;7. 7. Edwards A., Hollin I., Barry J., Kachnowski S., (2010), Barriers to cross-institutional health information exchange: a literature review, “Information Management”, Summer; No 24(3). 8. Carlson G., Greeley H., (2010), Is the relationship between your hospital and your medical staff sustainable?, “Journal of Healthcare Management”, May-Jun; No 55(3). 9. Faes M.C., Reelick M.F., Esselink R.A., Rikkert M.G., (2010), Developing and evaluating complex healthcare intervention in geriatrics: the use of the Medical Research Council framework exemplified on a complex fall prevention intervention, “Journal of American Geriatrics Society”, Oct 5, No 8(1). 10. Flin R., Burns C., Mearns K., Yule S., Robertson E.M., (2006), Measuring safety climate in health care, “Quality and Safety in Health Care”, Apr; No 15(2). 11. Ginsburg L.R., Chuang Y.T., Berta W.B., Norton P.G., Ng .P, Tregunno D., Richardson J., (2010), The relationship between organizational leadership for safety and learning from patient safety events, “Health Services Research”, Jun; No 45(3). 12. Groene O., Brandt E., Schnidt W., Moeller J., (2009), The Balanced Scorecard of acute settings: development process, definition of 20 strategic objectives and implementation, “International Journal for Quality in Health Care”, Aug; No 21(4). 13. Gruszecki T., (2002), Współczesne teorie przedsi biorstwa, PWN, Warszawa. 14. Helfrich C.D., Li Y.F., Sharp N.D., Sales A.E., (2009), Organizational readiness to change assessment (ORCA): development of an instrument based on the Promoting Action on Research in Health Services (PARIHS) framework, “Implementation Science”, Jul 14;4(1). 15. Hellings J., Schrooten W., Klazinga N.S., Vleugels A., (2010), Improving patient safety culture, “International Journal of Health Care Quality Assurance”, No 23(5). 16. Klopper H., Siesling S., Meerdink N., Wilderom C.P.M., van Harten W., (2010), Quantifying culture gaps between physician and manager in Dutch hospitals: a survey, “BMC Health Services Research”, No 10(86). 17. Konecki K., (2000), Studia z metodologii bada jako ciowych. Teoria ugruntowana, PWN, Warszawa. 18. Ko uch B., (2009), The culture of collaboration. Theoretical aspects, “Journal of Intercultural Management”, No 2(1). 19. Lighter D.E., (2011), Advanced Performance Improvement in Health Care: Principles and Methods, Jones and Bartlett Publ., Sudbury, MA. 20. Lombarts M.J., Rupp I., Vallejo P., Klazinga N.S., Suñol R., (2009), Differentiating between hospitals according to the “maturity” of quality improvement systems: a new classification schema in a sample of European hospitals, “Quality and Safety in Health Care”, Feb;18 Suppl.1. 21. Obłój K., (2007), Strategia organizacji. W poszukiwaniu trwałej przewagi konkurencyjnej, PWE, Wyd. II, Warszawa. 22. Orchard M.C., Dobrow M.J., Paszat L., Jiang H., Brown P., (2009), Access to electronic health record by care setting and provider type: perception of cancer care providers in Ontario, Canada, “Medical Information and Decision Making”, Aug 10;9. 23. Murray E., Treweek S., Pope C., Macfarlane A., Ballini L., Dowrick C., Finch T., Kennedy A., Mair F., O’Donnell C., Ong B.N., Rapley T., Rogers A., May C., (2010), Normalisation process theory: a framework for developing, evaluating and impelemnting complex intervention, “BMC Medical Education”, Oct 20;8(1). 24. Paquet M., Gagnon S., (2010), “Collective climate” in hospital settings: a tool to better target work climate improvement strategies, “Healthcare Management Forum”, Spring; No 23(1). 25. Penc J., (1997), Leksykon biznesu, Agencja Wydawnicza „Placet”, Warszawa. 26. Poon E.G., Wright A., Simon S.R., Jenter C.A., Kaushal R., Volk L.A., Cleary P.D., Singer J.A., Tumolo A.Z., Bates D.W., (2010), Relationship between use of electronic health record features and health care quality: Results of a statewide survey, “Medical Care”, Mar;48(3). 220 H. Saryusz-Wolska, Wpływ wybranych procesów nieformalnych… H. Saryusz-Wolska, The effect of selected informal processes… 27. 28. 29. 30. The World Health Report 2000, (2000), Health Systems: Improving Performance, WHO, Geneve. Towards High-Performing Health Systems, (2004), OECD Publication, Paris. Robbins S.P., DeCenzo D.A., (2002), Podstawy zarz dzania, PWE, Warszawa. Senge P.M., (2004), Pi ta dyscyplina, teoria i praktyka organizacji ucz cej si , Oficyna Ekonomiczna, Kraków. 31. Shortell S.M.., Kaluzny A.D.. (2001), Podstawy zarz dzania opiek zdrowotn , Uniwersyteckie Wyd. „Vesalius”, Kraków. 32. Sikorski Cz., (2008), O zaletach słabej kultury organizacyjnej, ”Zarz dzanie Zasobami Ludzkimi”, nr 6. 33. Smits M., Wagner C., Spreewenberg P., van der Wal G., Groenewegen P.P., (2009), Measuring patient safety culture: an assessment of the clustering of responses at unit level and hospital level, “Quality and Safety in Health Care”, Aug;18(4). 34. Sommerville J., (2007), Software Engineering, 8th edition, Pearson Education Ltd., Harlow, England. 35. Sułkowski Ł., (2005), Epistemologia w naukach o zarz dzaniu, PWE, Warszawa. 36. Suñol R., Vallejo P., Thompson A., Lombarts M.J., Shaw C.D., Klazinga N., (2009), Impact of quality strategies on hospital outputs, “Quality and Safety in Health Care”, Feb;18 Suppl.1. 37. Walburg J., Bevan H., Wildenspin J., Lemmens K., (2006), Performance Management in Health Care, Routledge, New York, NY. 38. Wyka A., (1993), Badacz społeczny wobec do wiadczenia, Wyd. IFiS PAN, Warszawa. 39. Zelman W.N., Pink G.H., Mathias C.B., (2002), Use of the balanced scorecard in health care, “Journal of Health Care Finance”, Summer; No 29(4). Bibliografia elektroniczna 1. Nowosielski S., Zarz dzanie Procesami, http://procesy.ae.wroc.pl/istotaZPR.htm, 01.10.2010]. 2. http://www.oecd.org/dataoecd/7/58/3178551.pdf. 3. http://www.oecd.org/decumentprint. 4. http://www.eurocare.it 5. http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs_327_en.pdf. 6. http://procesy.ae.wroc.pl/istotaZPR.htm. 7. http://www.omg.org/spec/BPMM/1.0/PDF. 8. http://www.icd9.pl. 9. http://www.iso.org. 10. http://www.asco.org. 11. http://www.nccn.org/professional/physician_gls/f_guidelines.asp. [dost p The effect of selected informal processes on the organizational performance of health care - - - - - Summary The use of advanced management methods and techniques in health care organizations still seems to be a crucial problem. Health care efficiency should be assessed at the level of the system as a whole, the organization and the individual processes. Organizational performance is a complex and dynamic notion, hard to define and measure, especially in health care organizations. The efficiency (performance) assessment approach which gained the greatest popularity is Kaplan and Norton’s Balanced Scorecard (BSC) and Mission-Oriented Scorecard (MOS), which analyzes client satisfaction, internal processes, learning and growth as well as financial effects. The aim of the study was to provide a preliminary analysis of internal processes existing in the organization on the basis of opinions expressed by doctors and especially to link them WSPÓŁCZESNE ZARZ DZANIE 3/2012 CONTEMPORARY MANAGEMENT QUARTERLY 3/2012 221 - - - - - with organizational efficiency and learning. The study reveals a gap between evidence-based medicine (EBM) and evidence-based health care (EBHC). Conclusions: informal processes in the organization under study 1. result from necessity, 2. have a compensation and adaptation function, 3. are possible due to low process maturity in health care organizations (documentation, monitoring and process control), 4. distort the assessment of organizational efficiency and make it more difficult. The assessment of organizational performance in health care requires process analysis (the use of documentation, monitoring and process control techniques) and the establishment of minimum standards for work and organizational resources.
