zaburzenia rytmu serca_CL DRI 019-I 2010
Transkrypt
zaburzenia rytmu serca_CL DRI 019-I 2010
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU ZABURZENIA RYTMU SERCA I PRZEWODNICTWA ( wypełnia lekarz prowadzący ) Imię i Nazwisko ................................................................... Data urodzenia......................................... Prosimy o udzielenie odpowiedzi na następujące pytania: 1. Wywiad Od jak dawna leczy Pani Doktor/ Pan Doktor pacjenta? Kiedy rozpoznano u pacjenta chorobę układu krąŜenia? Data ostatniego badania lekarskiego? Czy pacjent leczy się systematycznie? 2. Rodzaj i charakter zaburzeń rytmu serca: komorowe nadkomorowe TAK NIE utrwalone napadowe Rok: .......................... Rok: .......................... Miesiąc- Rok: ............................... TAK NIE Szczegółowe informacje 3. Klasyfikacja zaburzeń rytmu serca wg Lowna stopnia I – mniej niŜ 30 pobudzeń na godzinę stopnia 0 – pobudzenia nieobecne stopnia II – 30 lub więcej pobudzeń na stopnia III – wielokształtne pobudzenia godzinę przedwczesne stopnia IV A – bigeminia stopnia IV B – trigeminia lub wstawki częstoskurczu stopnia V – pobudzenia sprzęŜone R na T 4. Czy pacjent ma zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo – komorowego? blok I stopnia blok II stopnia blok III stopnia inne – jakie?....................................... JeŜeli TAK, prosimy o podanie: Czy mają charakter utrwalonych? Czy mają charakter przemijających? Czy towarzyszyły zasłabnięcia? Czy wystąpiły zespoły MAS? TAK NIE NIE TAK Szczegółowe informacje 5. Inne choroby współtowarzyszące NIE TAK Szczegółowe informacje - choroba niedokrwienna serca - niewydolność krąŜenia - wada serca - kardiomiopatia - zapalenia wsierdzia, osierdzia, mięśnia sercowego - nadciśnienie tętnicze - serce płucne - cukrzyca - hipercholesterolemia CL/DRI/019-I/2010 Szczegółowe informacje 1/2 6. Przebieg choroby i stosowane leczenie: (z uwzględnieniem nazw i dawek stosowanych leków, ewentualnej konieczności stymulacji, osiągniętego efektu terapeutycznego i rokowania) 7. Czy miały miejsce hospitalizacje?(jeśli tak, proszę podać kiedy i jakie postawiono rozpoznanie) 8. Stan pacjenta Wzrost ( cm ) Waga ( kg ) Ciśnienie tętnicze krwi ( mm Hg ) 9. Odchylenia stwierdzane w badaniu przedmiotowym: 10. Czy były wykonywane następujące badania: Rodzaj badania lub NIE TAK Data leczenia badania badania laboratoryjne dno oka RTG klatki piersiowej EKG spoczynkowe EKG wysiłkowe badanie holterowskie ECHO serca USG jamy brzusznej koronarografia Inne Wynik badania cholesterol - ............ trójglicerydy -.......... HDL - ................ cukier - .......................... inne .......................................................... Jakie: 11. Czy jest planowana diagnostyka lub leczenie związane z koniecznością hospitalizacji? NIE TAK Kiedy?............................................................................................................ Z jakiego powodu? ........................................................................................ 12. Informacje dodatkowe: Czy pacjent pali papierosy? Czy ktoś z najbliŜszej rodziny pacjenta (rodzice, rodzeństwo) chorował lub zmarł przed 60 rokiem Ŝycia z powodu: nowotworu, chorób serca lub układu krąŜenia, cukrzycy, zaburzeń psychicznych, innych chorób wrodzonych lub dziedzicznych ? ........................................................ Miejscowość i data NIE TAK Szczegółowe informacje Ilość sztuk: ...................... / dobę. Kto: ٱmatka ٱojciec ٱrodzeństwo Rozpoznanie choroby: ........................................................... ........................................................... ......................................... ............................................................................ pieczątka i podpis lekarza 2/2 CL/DRI/019-I/2010