Ambulatoryjna operacja zaćmy – Zaświadczenie lekarskie o stanie
Transkrypt
Ambulatoryjna operacja zaćmy – Zaświadczenie lekarskie o stanie
Ambulatoryjna operacja zaćmy – Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia pacjenta Imię i nazwisko pacjenta ……………………………………………………………………… PESEL ………………………………………………………………………………………………….. Prosimy lekarza rodzinnego/internistę o zaświadczenie o stanie zdrowia pacjenta przed zabiegiem: Pacjent przyjmuje leki na nadciśnienie tętnicze TAK / NIE Pacjent przyjmuje leki na prostatę TAK / NIE Pacjent przyjmuje leki przeciwzakrzepowe TAK / NIE Pacjent ma alergię na …………………………………………………………………………………………………………………………………. Pacjent choruje na: -cukrzycę-nadciśnienie-prostatę-krzepnięcie krwi – tarczycę inne ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Operacja zaćmy w dzisiejszych czasach nie wymaga specjalnego przygotowania pacjentów z cukrzycą lub nadciśnieniem, jednak przed zabiegiem powinno być właściwie dobrane leczenie. Nie ma konieczności przerwania leczenia przeciwkrzepliwego. Operacja będzie wykonywana w znieczuleniu miescowym kroplami miejscowo znieczulającymi – Benoxi. Wniosek: Pacjent JEST/ NIE JEST w stanie przystąpić do ambulatoryjnej operacji zaćmy w znieczuleniu miejscowym. Data wystawienia……………………………….. Pieczątka i podpis lekarza