Pabianicka Spółdzielnia Mieszkaniowa. KARTA ZGŁOSZENIOWA

Pabianicka Spółdzielnia Mieszkaniowa.
95-200 Pabianice, ul.Zamkowa 42/44
tel. (+48) 042-215-55-72
fax (+48) 042-215-59-28
www.psm-pabianice.pl mail: [email protected]
KARTA ZGŁOSZENIOWA
Udziału w konkursie
„Pabianicka Spółdzielnia Mieszkaniowa na starych fotografiach”
Imię i nazwisko: ........................................................................................................................
Adres zamieszkania: .................................................................................................................
Numer telefonu: ........................................................................................................................
Adres e-mail: .............................................................................................................................
Zgłoszone prace:
Lp
Tytuł pracy
Adres miejsca, w którym została
wykonana fotografia
Ilość zdjęć:
Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem Konkursu Fotograficznego "Pabianicka Spółdzielnia Mieszkaniowa
na starych fotografiach" i akceptuję jego treść. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach
wynikających z regulaminu Konkursu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
….……………............................................
Data i podpis