Rybnik, dnia ............................................ Wniosek O wpis do rejestru
Transkrypt
Rybnik, dnia ............................................ Wniosek O wpis do rejestru
Rybnik, dnia ............................................ Wniosek O wpis do rejestru zwierząt podlegających ograniczeniom na podstawie umów międzynarodowych Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. Nr 92, poz. 880) w związku z Załącznikami I,II,III do Konwencji o międzynarodowym handlu dzikimi zwierzętami i roślinami gatunków zagrożonych wyginięciem sporządzonej w Waszyngtonie dnia 3 marca 1973r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1183) 1. Organ rejestrujący: Starostwo Powiatowe w Rybniku Referat Ochrony Środowiska, Rolnictwa i Leśnictwa Ul. 3 Maja 31 44 – 200 Rybnik 3. Dane wnioskodawcy(imię nazwisko, adres posiadacza lub prowadzącego hodowlę) 2. Nr wniosku (wypełnia pracownik Urzędu) 4. Adres przetrzymywania 6. Opis gatunków Lp. Liczba zwierząt posiadanych lub hodowanych Nazwa gatunku w języku łacińskim i polskim ( jeżeli polska nazwa istnieje) Data, miejsce urodzenia lub wyklucia zwierzęcia Data wejścia w posiadanie zwierzęcia oraz źródło jego pochodzenia Opis Płeć zwierzęcia, trwałego oznakowania jeżeli jest to możliwe do zwierzęcia, ustalenia jeżeli jest oznakowane a) b) Cel przetrzymywania lub prowadzenia hodowli zwierzęcia c) d) zezwolenie na import zwierzęcia do kraju, albo zezwolenie na schwytanie zwierzęcia w środowisku, albo dokument wydany przez powiatowego lekarza weterynarii, potwierdzającego urodzenie zwierzęcia w niewoli, albo inny dokument stwierdzający legalność pochodzenia zwierzęcia Nr Data 6. Opis gatunków c.d. Lp. Liczba zwierząt posiadanych lub hodowanych Nazwa gatunku w języku łacińskim i polskim ( jeżeli polska nazwa istnieje) Data, miejsce urodzenia lub wyklucia zwierzęcia Data wejścia w posiadanie zwierzęcia oraz źródło jego pochodzenia Opis trwałego Płeć zwierzęcia, oznakowania jeżeli jest to możliwe do zwierzęcia, ustalenia jeżeli jest oznakowane a) b) Cel przetrzymywania lub prowadzenia hodowli zwierzęcia c) d) zezwolenie na import zwierzęcia do kraju, albo zezwolenie na schwytanie zwierzęcia w środowisku, albo dokument wydany przez powiatowego lekarza weterynarii, potwierdzającego urodzenie zwierzęcia w niewoli, albo inny dokument stwierdzający legalność pochodzenia zwierzęcia Nr Data ............................................................ Podpis składającego wniosek