2. Wniosek o wpis do rejestru posiadania żywych zwierząt gatunków
Transkrypt
2. Wniosek o wpis do rejestru posiadania żywych zwierząt gatunków
................................ , dnia ................................ Miejscowość STAROSTA SIERADZKI WNIOSEK o wpis do rejestru posiadania żywych zwierząt gatunków wymienionych w Załącznikach A i B rozporządzenia Rady (WE) nr 338/97 z dnia 9 grudnia 1996 r. w sprawie ochrony gatunków dzikiej fauny i flory w drodze regulacji handlu nimi, zaliczonych do płazów, gadów, ptaków lub ssaków, a do także prowadzenia ich hodowli (na podstawie art. 64 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (j. t. Dz. U .z 2009 r. Nr 151, poz. 1220 z późn. zm.) 1. Oznaczenie Wnioskodawcy * - posiadacz zwierząt - prowadzący hodowlę zwierząt 2. W przypadku osoby fizycznej - imię, nazwisko i adres zamieszkania posiadacza / prowadzącego hodowlę zwierząt 3. W przypadku osoby prawnej - nazwa i siedziba posiadacza / prowadzącego hodowlę zwierząt 4. Adres miejsca przetrzymywania / prowadzenia hodowli zwierząt Lp. Nazwa gatunku Liczba w języku zwierząt łacińskim (w polskim, jeżeli istnieje) Data, miejsce urodzenia lub wyklucia zwierzęcia Data Źródło wejścia pochodzenia w zwierzęcia posiadanie zwierzęcia Płeć zwierzęcia, jeżeli jest możliwa do ustalenia Opis trwałego oznakowania zwierzęcia, jeżeli jest oznakowane Cel przetrzymywania /prowadzenia hodowli Nr i data wydania dokumentu legalności pochodzenia zwierzęcia Strona 1 z 2 Do wniosku załączam*: 1) kopia dokumentu wymaganego na podstawie art. 64 ust. 6 ustawy o ochronie przyrody * - kopia zezwolenia na import zwierzęcia do kraju, - kopia zezwolenia na schwytanie zwierzęcia w środowisku, - kopia dokumentu wydanego przez Powiatowego Lekarza Weterynarii, potwierdzającego urodzenie się zwierzęcia w hodowli, - kopia innego dokumentu stwierdzającego legalność pochodzenia zwierzęcia (wymienić): ..................................... ...................................................................................................................................................................................... 2) inne ewentualne dokumenty (wymienić): ............................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................. 3) dowód uiszczenia opłaty skarbowej od dokonania wpisu do rejestru zwierząt w wysokości 26 zł, należnej na podstawie pkt 19 części I załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.) - z dopiskiem „Opłata skarbowa od dokonania wpisu do rejestru zwierząt” na rachunek bankowy: Urząd Miasta Sieradz Plac Wojewódzki 1, 98 – 200 Sieradz 53 1020 4564 0000 5102 0040 8724 .................................................................... Podpis Wnioskodawcy *właściwe zaznaczy Strona 2 z 2