Analiza porównawcza sposobu urodzenia, urodzeniowej masy i

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 2, 116-120, 2008
Analiza porównawcza sposobu urodzenia, urodzeniowej masy
i długości ciała oraz wewnątrzmacicznego wzrostu płodu
u noworodków matek licznych wieloródek
i u noworodków matek pierwiastek
M
ARIA KWIATKOWSKA,
M
AŁGORZATA POKRZYWNICKA, PAWEŁ KRAJEWSKI
Streszczenie
Wstęp: Wielorództwo stanowi socjoekonomiczny czynnik ryzyka dla ciąży i płodu. Cel pracy: Celem było rozpoznanie, czy
noworodki urodzone jako co najmniej czwarte lub kolejne dziecko matek multiwieloródek (grupa badana), różnią się sposobem
urodzenia, masą czy długością ciała oraz wewnątrzmacicznym wzrostem płodu od noworodków matek pierwiastek (grupa kontrolna).
Materiał i metody: Analizowano noworodki, które były urodzone w I Katedrze Ginekologii i Położnictwa w Łodzi w ciągu 3 lat. Dane
uzyskano drogą retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej i opracowano statystycznie testem Fishera oraz testem MannaWhitneya z przyjętym poziomem istotności p < 0,05. Wyniki: Noworodki matek multiwielorodek urodzone były głównie drogami
natury, podczas gdy większość noworodków matek pierwiastek była urodzona drogą cesarskiego cięcia (p = 0,0001). Odsetek
wcześniactwa był wyższy w grupie badanej niż w grupie kontrolnej. Niską urodzeniową masę ciała stwierdzano istotnie częściej wśród
noworodków z grupy badanej niż wśród noworodków kontrolnych (p = 0,0235). Donoszone noworodki urodzone jako kolejne matek
multiwieloródek nie różniły się pod względem masy i długości ciała od noworodków matek pierwiastek. Nie stwierdzono różnic w
częstości występowania wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu oraz hipertofii płodu pomiędzy dwiema analizowanymi
grupami noworodków. Wnioski: 1) Noworodki matek multiwielorodek były urodzone głównie drogami i siłami natury. 2) Wielokrotna
rodność nie miała znaczenia dla wewnątrzmacicznego wzrastania płodu. 3) Wcześniactwo, częstsze wśród urodzeń przez matki
multiwieloródki, było przyczyną istotnie częstszego występowania niskiej urodzeniowej masy ciała wśród noworodków tych kobiet
niż wśród noworodków matek pierwiastek.
wielorództwo, sposób porodu, urodzeniowa masa ciała, wcześniactwo, wewnątrzmaciczne wzrastanie płodu
Słowa
kluczowe:
Wstęp
Materiał i metody
Pomiary somatometryczne wykonane po urodzeniu
noworodka i obejmująca: masę ciała, długość oraz obwód
głowy i brzucha stanowią pierwszą ocenę rozwoju wewnątrzmacicznego płodu. Prawidłowy przebieg wewnątrzmacicznego życia płodu warunkuje urodzenie zdrowego,
donoszonego noworodka i z reguły następuje w przypadkach, gdy obydwoje z rodziców są zdrowi, przebieg ciąży
jest niepowikłany, a funkcja łożyska sprawna.
Liczna rodność kobiety jest czynnikiem socjalno-ekonomicznym, który stanowi mierne ryzyko zagrożenia dla
płodu [4, 18]. Rozpoznanie, czy noworodki urodzone przez
kobiety, które wcześniej kilkukrotnie rodziły, różnią się
wielkością i odżywieniem wewnątrzmacicznym od noworodków urodzonych jako dzieci pierwsze, może mieć
znaczenie dla perinatalnej opieki nad matką i noworodkiem.
Badaniem retrospektywnym uzyskano dane z dokumentacji medycznej noworodków. Grupę badaną i kontrolną wyodrębniono z ogółu urodzonych żywo noworodków,
w Klinice Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa
w Łodzi w okresie od czerwca 2004 do maja 2007 roku.
Grupę badaną tworzyły kolejne noworodki kobiet multiwieloródek, to znaczy takie, które urodzone były przez tę
samą matkę z ciąży co najmniej piątej, jako jej co najmniej
czwarte lub kolejne dziecko, a poprzednie ciąże też zakończone były urodzeniem dziecka (noworodków, które pochodziły z ciąży co najmniej piątej, ale urodzone były jako
drugie czy trzecie dziecko tej samej kobiety, gdyż poprzednie ciąże kończyły się poronieniami, nie wliczano do badań).
Cel pracy
Celem pracy było porównanie urodzeniowej masy
ciała, urodzeniowej długości ciała oraz wewnątrzmacicznego odżywienia płodu, zarówno u noworodków matek multiwieloródek, jak i u noworodków matek pierwiastek, z uwzględnieniem wcześniactwa w obydwu grupach.
Przeanalizowano także sposób urodzenia noworodków
w grupie badanej i kontrolnej.
Grupę kontrolną stanowiły noworodki urodzone w wyżej wymienionym okresie czasu przez kobiety pierwiastki,
które były w podobnym wieku do matek noworodków
z grupy badanej. Matki o licznej rodności, z przyczyn naturalnych mają często wyższy wiek biologiczny niż matki
pierwiastki, toteż aby wyeliminować ewentualny wpływ
wieku kobiety na proces wzrastania płodu, porównywano
noworodki o zbliżonym wieku biologicznym ich matek
(przykład: jeżeli matka noworodka z grupy badanej miała
lat 38, wówczas do grupy kontrolnej wliczany był noworodek matki pierwiastki o wieku między 36 a 40 lat).
Oddział Neonatologii, Klinika Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Analiza sposobu urodzenia, urodzeniowej masy i długości ciała oraz wewnątrzmacicznego wzrostu...
117
Tabela 1. Porównanie średnich masy i długości ciała u ogółu noworodków urodzonych jako co najmniej czwarte
lub kolejne dzieci (grupa badana) i u ogółu noworodków urodzonych jako dzieci pierwsze (grupa kontrolna),
a także wśród donoszonych noworodków w obydwu grupach
Wszystkie noworodki
Wszystkie noworodki
Istotność
matek wieloródek
matek pierwiastek
statystyczna (p)
Średnia urodzeniowa masa ciała
2994,48
3310,48
0,0046
(wartości graniczne) [gramy]
(900-4390)
(2330-5460)
Średnia długości ciała
52,79
55,05
0,0014
(wartości graniczne) [centymetry]
(34-63)
(50-64)
Donoszone noworodki Donoszone noworodki
Istotność
matek wieloródek
matek pierwiastek
statystyczna (p)
Średnia urodzeniowej masy ciała
3237,22
3332,93
0,268
(wartości graniczne) [gramy]
(2500-4390)
(2330-5460)
Średnia długości ciała
54,28
55,15
0,0803
(wartości graniczne) [centymetry]
(49-63)
(50-64)
Przeprowadzono analizę porównawczą średnich wartości masy ciała i długości ciała noworodków, stopnia odżywienia wewnątrzmacicznego według siatek centylowych
oraz częstości wcześniactwa w obydwu grupach noworodków. W opracowaniu statystycznym do porównywania
wartości odsetkowych użyto testu dokładnego Fishera,
a wartości średnie analizowano testem Manna-Whitneya
z przyjętym poziomem istotności p < 0,05.
Wyniki i omówienie wyników
Od czerwca 2004 do maja 2007 roku w Klinice Perinatologii Katedry Ginekologii i Położnictwa w Łodzi urodziło się 5437 żywych noworodków. Średnia wieku matek
noworodków z grupy badanej wynosiła 34,99 lat (z wartościami granicznymi 24-43 lata), a średnia wieku matek
noworodków kontrolnych 34,27 lat (z wartościami granicznymi 28-43 lata). Najmniejsza krotność urodzenia w grupie
badanej to 4. kolejny noworodek tej samej matki, największa krotność dotyczyła 10. kolejnego urodzenia noworodka. Do grupy badanej zakwalifikowano 67, a do grupy
kontrolnej 79 noworodków.
Rycina 1 przedstawia sposób urodzenia noworodków.
Wśród noworodków matek licznych wieloródek większość
urodzona była siłami natury (ponad 70%), podczas gdy
noworodki matek pierwiastek w większości urodzone były
drogą operacyjną (ponad 65%). Różnice w odsetkach są
istotne statystycznie (p = 0,0001).
Tabela 1 obrazuje średnie masy ciała i długości ciała.
Średnia masa ciała ogółu noworodków matek licznych
wieloródek wynosi 2994,48 g, a średnia masa ciała wszystkich noworodków matek pierwiastek jest większa i wynosi
3310,48 g. Różnica jest istotna statystycznie (p = 0,0046).
Średnia długości ciała ogółu noworodków matek licznych
wieloródek równa jest 52,79 cm, a średnia długości ciała
ogółu noworodków urodzonych jako pierwsze jest większa i wynosi 55,05 cm. Różnica jest istotna statystycznie (p
= 0,0014). Jednak te same parametry dla donoszonych noworodków w obu grupach są bardzo podobne. Średnie
masy ciała – 3237,22 g dla grupy badanej przeciwko
3332,93 g
Ryc. 1. Sposób urodzenia noworodków matek licznych
wieloródek (grupa badana) i noworodków matek pierwiastek
(grupa kontrolna)
Grupa badana
N = 67 (100%)
Grupa kontrolna
N = 79 (100%)
Istotność
statystyczna (p)
Urodzenia
drogą operacyjną
n
%
20
29,85
52
0
65,82
Urodzenia
drogą naturalną
n
%
47
70,15
27
34,18
0
dla kontroli. Średnie długości są także bardzo zbliżone –
54,28 cm przeciwko 55,15 cm. Różnice są minimalne, nieistotne.
Rycina 2 przedstawia przedziały masy ciała noworodków w obydwu grupach. Istotność statystyczną stwierdzono jedynie w wartościach odsetkowych w przedziale
118
M. Kwiatkowska, M. Pokrzywnicka, P. Krajewski
Ryc. 2. Przedziały masy ciała u noworodków urodzonych jako
co najmniej czwarte lub kolejne dziecko (grupa badana)
i urodzonych jako pierwsze dziecko (grupa kontrolna)
Noworodki
Noworodki
Istotność
Masa z grupy badanej z grupy kontrolnej statystyczna
ciała
N = 67 (100%)
N = 79 (100%)
(p)
(gramy)
n
%
n
%
< 2500
11
16,42
4
5,06
0,0235
2500-3500 43
64,18
52
65,82
0,8356
3501-4500 13
19,4
22
27,85
0,2336
> 4500
0
0
1
1,27
1
masy < 2500 g (p = 0,0235), wartości odsetkowe w pozostałych przedziałach masy ciała były zbliżone.
Na rycinie 3 ukazano wartości odsetkowe dotyczące
wieku płodowego warunkującego wcześniactwo i donoszenie ciąży oraz przedziałów wieku płodowego w
obydwu analizowanych grupach. Istotność statystyczną
różniącą noworodki multiwieloródek od noworodków
pierwiastek stwierdzono w przypadku rozpatrywania
wieku płodowego warunkującego wcześniactwo i
donoszenie ciąży (p = 0,0091). Nie znaleziono natomiast
różnic statystycznych między grupami noworodków w
poszczególnych przedziałach wieku płodowego.
Rycina 4 obrazuje wartości odsetkowe dotyczące
hipotrofii, eutrofii i hipertrofii wewnątrzmacicznej noworodków w analizowanych grupach. Nie stwierdzono istotności statystycznej w różnicach wartości odsetkowych
dotyczących odżywienia wewnątrzmacicznego płodu
zarówno wśród noworodków badanych, jak i kontrolnych.
Dyskusja
Liczne wielorództwo jest nadal obecne we współczesnym świecie. Ten wciąż aktualny problem znajduje
Ryc. 3. Wiek płodowy noworodków urodzonych jako co najmniej
czwarte lub kolejne dzieci (grupa badana) i urodzonych jako
pierwsze dzieci (grupa kontrolna)
Wiek
płodowy
(tygodnie)
< 28
29-32
33-36
Wszystkie < 36
37-42
(noworodki
donoszone)
Noworodki Noworodki Istotność
z grupy
z grupy
badanej
kontrolnej statystyczna
(p)
N = 67 (100%) N = 79 (100%)
n
%
n
%
2
2,99
0
0
0,2089
3
4,48
0
0
0,0943
8 11,94 4
5,06
0,1454
13 19,4
4
5,06
0,0091
54 80,6 75 94,94
0,0091
odzwierciedlenie w wielu publikacjach medycznych. Wydaje się, że liczna rodność może odbijać się niekorzystnie
na zdrowiu kobiety i jej potomstwa. Według niektórych autorów liczna rodność sprzyja okołoporodowej chorobowości i umieralności noworodków [3, 12, 16], według
innych multiwielorództwo nie ma wpływu na chorobowość czy umieralność okołoporoodową [8, 13]. Niektórzy
autorzy są zdania, że w zdrowym i ekonomicznie stabilnym społeczeństwie z nowoczesną opieką medyczną,
liczna rodność nie jest czynnikiem ryzyka dla matki czy
płodu [5, 9, 17].
Masa ciała noworodka jest parametrem który jest
analizowany w wielu publikacjach medycznych. Eidelman
i wsp. oraz Kaplan i wsp. stwierdzili, iż niska urodzeniowa
masa ciała (low birth weight – LBW) zdarzała się rzadziej
u potomstwa kobiet wieloródek niż w ogólnej populacji [5,
8]. W naszych badaniach niska urodzeniowa masa ciała
była obserwowana częściej u noworodków multiwieloródek niż u noworodków pierwszych. Podobnie niższa
była średnia masy ciała dla całej badanej grupy. Należy
Analiza sposobu urodzenia, urodzeniowej masy i długości ciała oraz wewnątrzmacicznego wzrostu...
Ryc 4. Odżywienie wewnątrzmaciczne u noworodków
matek licznych wieloródek (grupa badana) i u noworodków
matek pierwiastek (grupa kontrolna)
Grupa badana
N = 67 (100%)
Grupa kontrolna
N = 79 (100%)
Istotność
statystyczna (p)
Hipotrofia
wewnątrzmaciczna
< 10 c
n
%
Eutrofia
wewnątrzmaciczna
10-90 c
n
%
Hipertrofia
wewnątrzmaciczna
> 90 c
n
%
9
13,34
52
77,61
6
8,96
5
6,33
67
84,81
7
8,86
p = 0,1679
p = 0,2909
p = 1,0000
jednak dodać, iż wśród badanych noworodków było
więcej wcześniaków, co obniżało wyżej wymienione wskaźniki masy ciała.
W przypadkach wielorództwa znaczenia nabiera problem donoszenia ciąży. Simonsen i wsp. oraz Nassar i wsp.
podają, iż u licznych wieloródek niedonoszenie ciąży
zdarza się częściej niż w przypadkach mniej licznej rodności [10, 15].
Wzrastanie wewnątrzmaciczne płodu to kolejny aspekt związany z masą ciała noworodków. Według niektórych bibliografii u potomstwa licznych wieloródek zjawisko noworodków za małych do wieku płodowego (small
for gestational age – SGA) zależne od upośledzonego odżywiania wewnątrzmacicznego płodu jest mniej częste, niż
w ogólnej populacji noworodków [9, 13]. Nasze badania
nie wykazały różnicy w natężeniu hipotrofii wewnątrzmacicznej wśród noworodków matek multiwielorodek czy
wśród noworodków matek pierwiastek. Częstą obserwacją
w piśmiennictwie dotyczącym zagadnienia multiwielorództwa jest makrosomia lub hipertrofia noworodków
(large for gestational age – LGA) [1, 2, 6, 7, 9, 12, 13, 17].
W naszych badaniach hipertrofia występowała jednakowo
często zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej.
119
Według autorów francuskich ryzyko urodzenia noworodka z masą ciała niższą niż 2500 g oraz wyższą niż 4000 g
jest nieznacznie zawyżone w przypadkach licznej rodności
[11]. Inni badacze nie stwierdzili żadnych różnic w masie
ciała noworodków i w częstości hipotrofii wewnątrzmacicznej u potomstwa matek multiwieloródek w porównaniu do noworodków kontrolnych [6, 10, 16]. Podobne
były wyniki naszego badania.
Liczna rodność często związana jest z niskim statusem
socjoekonomicznym [5, 10, 11, 14, 16]. Autorzy z Izraela
stwierdzili, iż u licznych wieloródek o obniżonym statusie
socjoekonomicznym było więcej noworodków SGA, LBW
i wcześniaków niż u multiwieloródek o stabilnych, dobrych uwarunkowaniach ekonomicznych i socjalnych [14].
Noworodki kobiet licznych wieloródek przychodzą na
świat głównie poprzez poród naturalny. Przewagę porodów naturalnych u matek multiwieloródek stwierdziliśmy
także w naszym materiale klinicznym. Wśród noworodków
kontrolnych natomiast przeważał operacyjny sposób urodzeń. Należy tutaj nadmienić, iż wiek matek kontrolnych
w naszych badaniach był zbliżony do wieku matek multiwieloródek, często > 35. roku życia, co mogło być powodem wyższego odsetka cięć cesarskich w tej grupie.
Wnioski
1) Znaczna większość noworodków matek multiwieloródek urodzona była w sposób naturalny, podczas
gdy większość noworodków matek pierwiastek urodzona była drogą operacyjną.
2) Wielokrotna rodność matek nie miała znaczenia dla
wewnątrzmacicznego wzrastania płodu – donoszone
noworodki matek multiwieloródek nie różniły się wielkością od donoszonych noworodków matek pierwiastek.
3) Wyższy odsetek wcześniactwa wśród noworodków
matek multiwieloródek niż wśród noworodków matek
pierwiastek był powodem istotnie wyższego odsetka
niskiej urodzeniowej masy ciała w grupie badanej.
4) Nie stwierdzono różnic w częstości występowania
wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu
między noworodkami urodzonymi przez liczne wieloródki a noworodkami matek pierwiastek.
Piśmiennictwo
[1] Abu-Heija A.T., Chalabi H.E. (1997) Great grand multiparity:
is it a risk? Int. J. Gynaecol. Obstet. 59(3): 213 -216.
[2] Babinszki A., Kerenyi T., Torok O. et al. (1999) Perinatal outcome in grand and great-grand multiparity: effects of parity on obstetric risk factors. Am. J. Obstet. Gynecol. 18(3):
669 -674.
[3] Bai J., Wong F.W., Bauman A. et al. (2002) Parity and pregnancy outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol. 186(2): 274-278.
[4] Cekański A. (1986) Ciężarna a środowisko. [w:] Medycyna
Perinatalna, red. Słomko Z. PZWL Warszawa 73-91.
120
M. Kwiatkowska, M. Pokrzywnicka, P. Krajewski
[5] Eidelman A.I., Kamar R., Schimmel M.S. et al. (1998) The
grandmultipara: is she still a risk? Am. J. Obstet. Gynecol.
158(2): 389-392.
[6] Goldman G.A., Kaplan B., Neri A. et al. (1995) The grand
multipara. Eur. J. Obstet. Reprod. Biol. 61(2): 105-109.
[7] Jacquemyn Y., Senten L., Vellinga S. et al. (2006) Does practice make perfect? An age-matched study on gandmultiparity
in Flanders, Belgium. J. Perinat. Med. 34(1): 28-31.
[8] Kaplan B., Harel L., Neri A. et al. (1995) Great grand multiparity – beyond the10th delivery. Int. J. Gynaecol. Obstet.
50(1): 17-19.
[9] King P.A., Duthie S.J., Ma H.K. (1991) Grand multiparity: a reappraisal of the risks. Int. J. Gynaecol. Obstet. 36(1): 13-16.
[10] Nassar A.H., Fayyumy R., Saab W. et al. (2006) Grandmultiparas in modern obstetrics. Am. J. Perinatol. 23(6): 345-349.
[11] Roman H., Robillard P.Y., Verspyck E. et al. (2004) Obstetric
and neonatal outcomes in grand multiparity. Obstet. Gynecol. 103(6): 1294-1299.
[12] Samueloff A., Mor-Josef S., Seidman D.S. et al. (1989) Grand
multiparity – a nationwide survey. Isr. J. Med. Sci. 25(11):
625-629.
[13] Seidman D.S., Armon Y., Roll D. et al. (1988) Grand multiparity: an obstetric or neonatal risk factor? Am. J. Obstet. Gynecol. 158(5): 1034-1039.
[14] Seidman D.S., Dollberg S., Stevenson D.K. et al. (1999) The
effect of high parity and socioeconomic status on obstetric and neonatal outcome. Arch. Gynecol. Obstet. 249(3):
119-127.
[15] Simonsen S.M., Lyon J.L., Alder S.C. et al. (2005) Effect of
grand multiparity on intra-partum and newborn complications in young women. Obstet. Gynecol. 106(3): 454-460.
[16] Tai C., Urquart R. (1991) Grandmultiparity in Malaysian women. Asia Oceania J. Obstet. Gynaecol. 17(4): 327-334.
[17] Toohey J.S., Keegan K.A.Jr, Morgan M.A. et al. (1995) The
„dangerous multipara”: fact or fiction? Am. J. Obstet. Gynecol. 172(2 Pt 1): 683-686.
[18] Troszyński M. (1986) Ochrona macierzyństwa w Polsce.
[w:] Medycyna Perinatalna, red. Słomko Z., PZWL, Warszawa 46-61.
J
Maria Kwiatkowska
94-029 Łódź, ul. Wileńska 37
e-mail: [email protected]
Comparative analysis of the delivery way, the birth weight and the body length, as well as intrauterine fetal growth
in the neonates of grandmultiparas and in the neonates of primipara mothers
Background: Grandmultiparity is a social and an economic risk factor threatening the pregnancy and the fetus. Objectives: The recognition whether succeeding neonates, at least the fourth or the next baby born by grandmultipara mothers (the study group) differ
in the way of delivery, the body mass, the body length, prematurity and intrauterine fetal growth from the neonates of primipara
mothers (the control group). Material and methods: Analysed neonates were born in the I Chair of Gyneacology and Obstetrics in
Łódź during the 3 years period of time. Data was gained by retrospective analysis of the medical documents and was elaborated
statistically by Fisher test and by Mann-Whitney test, with statistical significance p < 0.05. Results. The neonates of grandmultiparas
were born mainly by vaginal deliveries, while the most of neonates of primipara mothers was delivered by caesarean section
(p = 0.0001). The percentage of prematurity was higher in the group of study newborns than in the controls. Low birth weight was
significantly more frequent in the study neonates than in the control newborns (p = 0.0235). The mature, succeeding newborns of
grandmultiparas did not differ in the body weight and the body length from the neonates of primiparas. Any differences were found
in the appearance of intrauterine growth retardation or fetal hypertrophy among both analysed groups of newborns. Conclusions:
1) Neonates of grandmultipara mothers were mainly delivered by natural births. 2) Multiple maternal parity was not of importance
to intrauterine growing of the fetus. 3) Prematurity appeared more frequently in the births of grandmultiparas and that was the reason
of the significantly higher occurrence of neonatal low birth weight in the group of grandmultiparas’ babies than in the neonates of
primiparas.
Key words: grandmultiparity, delivery way, birth weight, prematurity, intrauterine fetal growth