wzór wniosku o ustalenie prawa do dodatku

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Lublinie
Sekcja ds. rodzin zastępczych
ul. Hutnicza 1A
20 - 218 LUBLIN
WNIOSEK
O USTALENIE PRAWA DO DODATKU WYCHOWAWCZEGO NA
DZIECKO/DZIECI UMIESZCZONE W RODZINIE ZASTĘPCZEJ
Część I.
1. Dane osoby / osób ubiegających się o dodatek wychowawczy
Imię i nazwisko
rodziny zastępczej
Adres zamieszkania
Data urodzenia
Nr PESEL
Nr dowodu osobistego
Obywatelstwo
Telefon do kontaktu
2. Stanowię rodzinę zastępczą dla:
Lp.
Imię i nazwisko dziecka
1.
Data urodzenia
dziecka
Typ rodziny zastępczej
/spokrewniona, niezawodowa,
zawodowa/
Stopień pokrewieństwa
/dziadkowie,rodzeństwo,inne/
2.
3.
3. Wnoszę o przyznanie dodatku wychowawczego na dziecko/dzieci:
Lp.
Imię i nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania
1.
2.
3.
1
4. Umieszczenie dziecka/dzieci w rodzinnej pieczy zastępczej nastąpiło na
podstawie orzeczenia sądu:
- wydanego przez: ………......………………………………………………………....…………………................
w sprawie sygn. akt: …………………………………………, z dnia ……….............................………..,
dotyczącego dziecka/dzieci:
..........................................., ................................................
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)
….............................................
(imię i nazwisko dziecka)
- wydanego przez: ………......………………………………………………………....…………………................
w sprawie sygn. akt: ……………………………………….…, z dnia …….…..........................………...,
dotyczącego dziecka/dzieci:
................................................................., ......................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)
5. Dziecko/dzieci w rodzinie zastępczej zostały faktycznie umieszczone od:
Lp.
Imię i nazwisko dziecka
Data
uwagi
1.
2.
3.
6. Dziecko/dzieci przebywają w placówkach:
Lp.
Imię i nazwisko
Nazwa i adres placówki
Okres pobytu
1.
Czy ponoszona jest
odpłatność
za pobyt dziecka
w placówce –wysokość.
2.
3.
7. Proszę o przekazywanie
w następującej formie wypłaty:
przyznanego
dodatku
wychowawczego
/należy zakreślić odpowiedni kwadrat/
Konto rodziny zastępczej nr ……………………………………………………………......
W kasie MOPR w Lublinie, ul. Hutnicza 1a.
………………….....................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
…..............................................
(podpis osoby przyjmującej wniosek)
………………….....................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
2
Część II



Pouczenie
Rodzinę zastępczą spokrewnioną tworzą małżonkowie lub osoba niepozostającą w związku
małżeńskim, u których umieszczono dziecko w celu sprawowania pieczy zastępczej, będący wstępnymi
lub rodzeństwem dziecka. Rodzinę zastępczą zawodową i niezawodową tworzą małżonkowie lub osoba
niepozostającą w związku małżeńskim, u których umieszczono dziecko w celu sprawowania pieczy
zastępczej, niebędący wstępnymi lub rodzeństwem dziecka.
Na podstawie art. 80 ust. 1a ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej z dnia 9 czerwca
2011 roku na każde umieszczone dziecko w wieku do ukończenia 18. roku życia, przysługuje
dodatek
w wysokości świadczenia wychowawczego określonego w przepisach o pomocy państwa
w wychowaniu dzieci, zwany dalej ,,dodatkiem wychowawczym''.
Dodatek przyznaje się od dnia faktycznego umieszczenia dziecka w rodzinie zastępczej.

W przypadku gdy świadczenia oraz dodatki przysługują rodzinie zastępczej za niepełny miesiąc
kalendarzowy, świadczenia oraz dodatki wypłaca się w wysokości proporcjonalnej do liczby dni pobytu
dziecka w danym miesiącu kalendarzowym.

Zgodnie z art. 87 ust. 5 ustawy, w przypadku powierzenia rodzinie pomocowej opieki i wychowania
nad dzieckiem umieszczonym w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka, rodzinie pomocowej
wypłaca się dodatek wychowawczy przysługujący rodzinie zastępczej lub prowadzącemu rodzinny dom
dziecka, w wysokości proporcjonalnej do liczby dni pobytu dziecka w danym miesiącu w tej rodzinie
pomocowej.




W przypadku, gdy dziecko przebywa w placówce: domu pomocy społecznej, specjalnym ośrodku
szkolno – wychowawczym, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, młodzieżowym ośrodku
socjoterapii zapewniającym całodobową opiekę, specjalnym ośrodku wychowawczym, zakładzie
opiekuńczo – leczniczego, zakładzie pielęgnacyjno – opiekuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej,
dodatek wychowawczy na dziecko nie przysługuje.
Dodatek wychowawczy jest świadczeniem obligatoryjnym.
Osoby otrzymujące dodatek są zobowiązane niezwłocznie poinformować organ, który przyznał
świadczenie pieniężne, o każdej zmianie ich sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej, która ma
wpływ na prawo do tego świadczenia.
Nienależnie pobrane świadczenia pieniężne podlegają zwrotowi łącznie z ustawowymi odsetkami przez
osobę, która jej pobrała.
 Za nienależnie pobrane świadczenia pieniężne uważa się świadczenia:
 wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie albo wstrzymanie wypłaty
świadczenia pieniężnego w całości lub części;
 przyznane lub wypłacone w przypadku świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą
te świadczenia;
 wypłacone bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem praw, jeżeli stwierdzono nieważność
decyzji przyznającej świadczenie pieniężne albo w wyniku wznowienia postępowania uchylono
decyzję przyznającą świadczenie i odmówiono prawa do tego świadczenia.
 W przypadku zmiany przepisów prawa regulujących prawo do świadczeń, dodatków i finansowania
wypoczynku, oraz w przypadku zmiany sytuacji osobistej rodziny zastępczej, a także w przypadku
zmiany sytuacji osobistej, dochodowej lub materialnej umieszczonego dziecka, organ właściwy
do wydania decyzji może bez zgody rodziny zastępczej zmienić decyzje dotyczące przyznania oraz
odmowy przyznania dodatku.
11. Prawo do dodatku wychowawczego ustala się na okres 12 miesięcy.
12. W przypadku braku zmian w sytuacji rodziny zastępczej lub prowadzącego rodzinny dom dziecka
mającej wpływ na prawo do dodatku wychowawczego ustala się na okres kolejnych 12 miesięcy
z urzędu.
3
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku wychowawczego
na dziecko/dzieci umieszczone w rodzinie zastępczej.
Oświadczam, że:
 Powyższe dane są prawdziwe.
 Zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do dodatku wychowawczego.
 Niezwłocznie poinformuję tutejszy Ośrodek o przebywaniu dziecka umieszczonego
w rodzinie zastępczej w placówce:
 domu pomocy społecznej,
 specjalnym ośrodku szkolno – wychowawczym,
 młodzieżowym ośrodku wychowawczym,
 młodzieżowym ośrodku socjoterapii zapewniającym całodobową opiekę,
 specjalnym ośrodku wychowawczym,
 hospicjum stacjonarnym,
 oddziale medycyny paliatywnej,
 areszcie śledczym,
 schronisku dla nieletnich,
 zakładzie karnym,
 zakładzie poprawczym,
oraz w razie ponoszenia kosztów utrzymania dziecka w w/w placówkach przedstawię dowód
świadczący o ponoszeniu tych kosztów.
 Niezwłocznie poinformuję tutejszy Ośrodek o każdej zmianie sytuacji osobistej, dochodowej
i majątkowej, która ma wpływ na prawo do świadczeń.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do wykorzystania w zakresie ustawy
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej oraz ustawy o pomocy społecznej.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
………………….....................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
………………….....................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
4
5