wniosek o przyznanie dodatku wychowawczego do

Powiat Gnieźnieński – Powiatowe Centrum
Pomocy Rodzinie w Gnieźnie
ul. Jana Pawła II 9/10
62-200 Gniezno
Data wpływu
WNIOSEK
O PRZYZNANIE DODATKU WYCHOWAWCZEGO DO
ŚWIADCZENIA NA POKRYCIE KOSZTÓW UTRZYMIANIA
DZIECKA W RODZINIE ZASTĘPCZEJ
Dane osoby/ osób pełniących funkcję rodziny zastępczej ubiegającej /ych się o
przyznanie świadczenia
Imię i nazwisko:
Pesel:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Tel. kontaktowy:
Ulica:
Numer domu:
Numer mieszkania:
Imię i nazwisko:
Obywatelstwo:
Pesel:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Tel. kontaktowy:
Ulica:
Numer domu:
Numer mieszkania:
Obywatelstwo:
Zgodnie z art. 80 ust. 1a ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie
pieczy zastępczej wnoszę o udzielenie dodatku wychowawczego do świadczenia na pokrycie
kosztów utrzymania dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej (imię i nazwisko, data
urodzenia dziecka)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Oświadczenie dotyczące formy płatności
Wnoszę o przekazywanie dodatku wychowawczego do świadczenia na dziecko umieszczone
w pieczy zastępczej na rachunek bankowy:
……………………………………………………………………………………………….......
imię i nazwisko posiadacza rachunku bankowego
…………………………………………………………………………………………………...
nazwa banku, nr rachunku
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………….
data, podpis osoby ubiegającej się
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………………………
data, podpis osoby ubiegającej się
Pouczenie:
1. W przypadku zmian mających wpływ na wysokość świadczenia, osoba
pobierająca świadczenie jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych
zmianach, podmiot realizujący świadczenia. Nie poinformowanie skutkuje
powstaniem nienależnie pobranych świadczeń i koniecznością ich zwrotu wraz z
odsetkami.
2. Na podstawie art. 10§ 1 Kpa strony mają prawo uczestniczenia w postępowaniu,
wglądu do akt sprawy, zgłaszania wniosków i uwag, oraz mają prawo do
wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłaszanych
żądań.
Gniezno, dnia ……………….. r.
POWIATOWE
CENTRUM POMOCY RODZINIE
ul. Jana Pawła II 9/10
62-200 GNIEZNO
REG. 631281097, NIP: 784-20-07-466
Upoważnienie
Ja, niżej podpisany/a ………………………………………………………….., zamieszkały/a
przy ul. …………………………………………………………… w ………………………..
niniejszym
upoważniam
…………………………………………. do odbioru decyzji administracyjnej wydanej przez
Starostę Gnieźnieńskiego w sprawie przyznawania świadczeń wynikających z ustawy 9
czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.
Gniezno, dnia ……………….. r.
POWIATOWE
CENTRUM POMOCY RODZINIE
ul. Jana Pawła II 9/10
62-200 GNIEZNO
REG. 631281097, NIP: 784-20-07-466
Upoważnienie
Ja, niżej podpisany/a ………………………………………………………….., zamieszkały/a
przy ul. …………………………………………………………… w ………………………..
niniejszym
upoważniam
…………………………………………. do odbioru decyzji administracyjnej wydanej przez
Starostę Gnieźnieńskiego w sprawie przyznawania świadczeń wynikających z ustawy 9
czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.