GOTHAER Standard 1

Adres korespondencyjny:
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300
01-204 Warszawa
www.swrn.org.pl
tel. 22 401 72 36
tel. / fax. 22 401 72 36
[email protected]
Szanowni Państwo,
Dziękujemy za wyboru ubezpieczenia NNW Gothaer Standard.
PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM
DOKUMENTÓW
Niniejszy komplet dokumentów zawiera:
- deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki,
- deklarację przystąpienia do ubezpieczenia GOTHAER Standard,
- druki przelewu / wpłaty składek.
Proszę o złożenie podpisu w miejscach oznaczonych "
".
Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są
przyjmowane celem zgłoszenia do ubezpieczenia.
Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź
wydrukowanych nie jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w
deklarowanym terminie.
Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się
niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na
koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia.
Numer konta do wpłaty pierwszej składki: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721
Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać
dostarczony do Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do
ubezpieczenia. Dokumenty można wysłać na poniższy adres:
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, 01-204 Warszawa
Zespół Stowarzyszenia WRN
Deklaracja zgody na przystąpienie do umowy
grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych
wypadków (NNW) GOTHAER
Nazwa Ubezpieczającego
STOWARZYSZENIE WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa
Ubezpieczony
Dane Ubezpieczonego
Nazwisko i imię
PESEL
Adres do korespondencji
Ulica i nr domu / nr mieszkania
Kod pocztowy / Miejscowość
Telefon
Wykonywany zawód
Osoba Uposażona Imię i Nazwisko
Data urodzenia
Adres zamieszkania
% świadczenia
Zakres ubezpieczenia zgodny z OWU NNW OPTIMA (wraz z klauzulami) o nr 171/15 z dnia 22 grudnia 2015r.
Za nieszczęśliwy wypadek uważa się również udar mózgu oraz zawał serca, jeżeli nie były spowodowane wcześniejszymi
zdiagnozowanymi stanami chorobowymi. Ochrona w zakresie zawału serca oraz udaru mózgu obejmuje osoby w wieku do
Zakres
terytorialny
Wysokość
świadczenia
65 lat.
Śmierć Ubezpieczonego w NNW
Świat
Trwały uszczerbek wskutek NW - za każdy 1% uszczerbku
Świat
Koszty leczenia urazów powstałych wskutek NNW
Świat
Pobyt w szpitalu wskutek NW - za każdy dzień od 1 dnia; max 60 dni
Świat
50 000 zł
500 zł
10 000 zł
50 zł
Świat
500 zł
Jednorazowe zadośćuczynienie za ból
Świat
Całkowita trwała niezdolność do pracy we własnym zawodzie
Świat
500 zł
25 000 zł
Świat
1 500 zł
Koszty nabycia środków pomocniczych po NNW
Polska
Koszty przekwalifikowania Ubezpieczonego po nabytej niesprawności z NNW
Polska
15 000 zł
15 000 zł
Świat
Tak
Złamanie kości, oparzenia, odmrożenia, wstrząśnienia i stłuczenia mózgu - w wys. 1% su za każdy wskaźnik
procentowy ustalony dla danego urazu (tabela OWU)
Poważne zachorowanie lub operacja chirurgiczna (karencja 1 miesiąc) - świadczenie z tytułu operacji chirurgicznych
wypłacane jest pod warunkiem, że operacja była przeprowadzona w okresie odp. Gothaer TU SA oraz związana bezpośrednio z poważnym
zachorowaniem, którego pierwsze objawy wystąpiły w okresie odp. Gothaer TU S.A. i które w tym okresie zostały zdiagnozowane
Zadośćuczynienie za doznaną krzywdę (gdy uszczerbek z NNW przekroczy 50%) w wysokości 5%
przyznanego świadczenia
Świat (poza USA i
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w życiu prywatnym
50 000 zł
Kanadą)
Rozszerzenie ochrony o: amatorskie uprawianie sportów w tym sporty zimowe
Tak
44,50 zł
W tym składka miesięczna ubezpieczeniowa 38,5 zł + 6 zł składka członkowska SWRN
Oświadczenia
Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki
ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany.
_______________________
___________________________
data
własnoręczny czytelny podpis
1. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią OWU NNW OPTIMA o nr 171/15 z dnia 22 grudnia 2015 roku.
2. Przystępując do wybranego wariantu NNW oświadczam, że nie uprawiam dyscyplin sportowych polegających
na uczestniczeniu w treningach,
zawodach, imprezach sportowych, obozach kondycyjnych i szkoleniowych. Potwierdzam również, że nie jestem członkiem żadnego klubu, związku, ani
żadnej organizacji sportowej oraz nie uprawiam sportu zawodowo. Jestem w pełni świadomy, że Towarzystwo nie odpowiada za zdarzenia będące
skutkiem wyczynowego, ekstremalnego lub zawodowego uprawiania sportu.
3. Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia _____/dzień_________/miesiąc_______/rok do ubezpieczenia NNW proponowanego
przez GOTHAER TU SA. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia
Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa - 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721.
4. Jestem świadomy/a, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony.
5. Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do Gothaer w terminach określonych w polisie. Przyjmuję również do wiadomości,
że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio
wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN.
6. Zwalniam lekarzy sprawujących nade mną opiekę medyczną z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej w zakresie niezbędnym do prawidłowej likwidacji
szkody i wyrażam zgodę na udostępnienie Gothaer TU S.A. dokumentacji z mojego leczenia.
7. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego
ubezpieczenia.
8. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.nr
101/2002 poz.926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w szczególności Nestor Sp. z o.o.
Nestor Serwis i GOTHAER Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., Multi Profit Sp. z o.o.
_____________________
data
Niniejsza ulotka/deklaracja nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia
_____________________________
własnoręczny czytelny podpis
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS
Nazwisko:
ID członka:
Imię:
PESEL:
Wykształcenie:
Zawód wykonywany:
Adres korespondencyjny:
Nr tel. komórkowego:
Nr tel. stacjonarnego:
Adres e-mail:
Osoba rekomendująca /
polecająca nowego członka:
OŚWIADCZENIE
Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień,
w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celu. Jednocześnie wyrażam zgodę na
wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym
Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej.
Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133,
poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich
danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie.
...................................................
data
......................................................................
własnoręczny czytelny podpis
NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia)
Z dniem ............ - ...... - ...... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:
Damian Barczak, numer PESEL: ...................................................
w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Zarząd Stowarzyszenia
Pierwszą składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie , najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu
dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed
deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia.
Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 stycznia, zaksięgowanie składki w dniu 29.12 do godziny 12.00.
nr rachunku odbiorcy:
nazwa odbiorcy
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki
27 1160 2202 0000 0000 7958 8721
odbiorca:
nazwa odbiorcy cd.
Stowarzyszenie Wspierania
Rozwoju Nauki
ul. Giełdowa 4A lok. 82
01-211 Warszawa
ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa
nr rachunku odbiorcy
27 1160 2202 0000 0000 7958 8721
*
waluta
kwota
P L N
__
kwota:
nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota
słownie (wpłata)
zleceniodawca:
nazwa zleceniodawcy
nazwa zleceniodawcy
tytułem
tytułem:
Ubezpieczenie NNW Gothaer +
Ubezpieczenie NNW Gothaer + składka członkowska SWRN
składka członkowska SWRN
opłata
...................................................
pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy
opłata
Terminy płatności KOLEJNYCH składek - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony np. do 15 stycznia za miesiąc
luty.