KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO
Transkrypt
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO
Firma Sportowo-Rekreacyjna Ryskal-SKI ul. Kamedulska 21 30-252 Kraków NIP: 677-16-79-576 REGON: 361963109 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO I. INFORMACJE ORGANIZATORA OBOZU SPORTOWEGO Forma wypoczynku: OBÓZ SPORTOWY Termin: ………………………………….. Miejsce: …………………………………. II. WNIOSEK RODZICÓW O SKIEROWANIE NA OBÓZ SPORTOWY 1. Imię i nazwisko dziecka ..................................................................................................... ... 2. Data urodzenia ........................................... PESEL…………………………….. 3. Adres zamieszkania .............................................................................................. 4. Nazwa i adres szkoły ........................................................ klasa .......... 5. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku: ....................................................................................................................................................... Telefon kontaktowy:.................................................. III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA INFORMACJA O SZCZEPIENIACH Wykaz aktualnych szczepień: ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. INFORMACJA RODZICÓW O DZIECKU 1. Dziecko jest uczulone * : tak, nie, jeśli tak podać na co ................................................... ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 2. Jak znosi jazdę samochodem?................................... 3. Czy przyjmuje na stałe lekarstwa? Jakie? ......................................................................... ................................................................................................................................................. 4. Wyrażam zgodę na hospitalizację, leczenie lub zabiegi operacyjne w przypadku nieszczęśliwego wypadku naszego dziecka. Kierownik obozu ma obowiązek poinformować rodzica / opiekuna prawnego dziecka o zaistniałej sytuacji nie później niż do czterech godzin od zdażenia. STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE TRWANIA OBOZU SPORTOWEGO. Data:………………… Podpis:………………………………… OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO Niniejszym wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w Obozie Sportowym. Znane są mi zasady organizacji obozu, sposób komunikacji i transportu, rodzaj zakwaterowania, harmonogram dnia oraz regulamin Klubu. Jednocześnie oświadczam, że nie ma przeciwwskazań lekarskich, aby dziecko uczestniczyło w zajęciach obozu sportowego. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości: Cena obozu: ……………(podana na stronie www.ryskalski.pl) I rata: 700 zł, płatna w dniu zapisu II rata: płatna najpóźniej 14 dni przed wyjazdem na obóz na rachunek Bankowy Klubu: Konto PLN: 06 1240 1444 1111 0010 6357 9953 Konto EURO: 85 1240 1444 1978 0010 6357 9995 Data:………………… Podpis:…………………………………