formularz nabycia jednostek uczestnictwa

Zlecenie nabycia nr: ……/ 2012
FORMULARZ NABYCIA
JEDNOSTEK UCZESTNICTWA
SPECJALISTYCZNEGO FUNDUSZU INWESTYCYJNEGO
OTWARTEGO AGRO KAPITAŁ NA ROZWÓJ
Na podstawie Artykułu 15 Statutu Specjalistycznego Funduszu Inwestycyjnego Otwartego
AGRO Kapitał na Rozwój składam zlecenie nabycia jednostek uczestnictwa
Specjalistycznego Funduszu Inwestycyjnego Otwartego AGRO Kapitał na Rozwój.
DANE UCZESTNIKA
Nazwa : ………………………………………………………………………………………...
Siedziba : ……………………………………………………………………………………….
Adres : ………………………………
(ulica)
………..
..………...
(numer)
(kod)
…………………
(miejscowość)
Telefon : …………………………….
E-mail : ………………… Fax : ……………….
Województwo : …………………….
Kraj : …………………………………………..
Status prawny (proszę wybrać jedną z możliwości):
 osoba prawna
 osoba fizyczna
Numer REGON : ……………………………………………………………………………….
Numer NIP : ……………………………………………………………………………………
Adres właściwego urzędu skarbowego :
…………………………………………………..
(nazwa)
…………………………………………
(ulica)
………
…………
........... ………….
(numer)
(kod)
(miejscowość)
Numer właściwego rejestru : ………………………………………………………………….
Prowadzonego przez : ……………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
1
DANE OSOBY (OSÓB) SKŁADAJĄCEJ ZLECENIE
Nazwisko : ……………………………………………………………………………………………….
Imiona : ………………………………………………………………………………………………….
Adres zameldowania: ……………………………………………………………………………………
Dokument tożsamości (seria i numer) : ………………………………………………………………….
Typ dokumentu tożsamości : …………………………………………………………………………….
PESEL : …………………………………………………………………………………………………..
Obywatelstwo : …………………………………………………………………………………………..
Nazwisko : ……………………………………………………………………………………………….
Imiona : …………………………………………………………………………………………………..
Adres zameldowania: …………………………………………………………………………………….
Dokument tożsamości (seria i numer) : ………………………………………………………………….
Typ dokumentu tożsamości : …………………………………………………………………………….
PESEL : …………………………………………………………………………………………………..
Obywatelstwo : …………………………………………………………………………………………..
NABYCIE JEDNOSTEK UCZESTNICTWA
Kwota wpłaty na jednostki uczestnictwa* : ……………………………………………………………
Kwota wpłaty słownie : …………………………………………………………………………………
Numer rachunku bankowego nabywcy : ………………………………………………………………..
* Ilość nabytych jednostek uczestnictwa będzie ilorazem wartości dokonanej wpłaty pomniejszonej o opłatę
manipulacyjną (o której mowa w Artykule 8 ustęp 7 Statutu SFIO AGRO Kapitał na Rozwój) oraz ceny zbycia.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKÓW FUNDUSZU
W imieniu podmiotu nabywającego jednostki uczestnictwa Funduszu oświadczam, że:
1.
Zapoznałem się z treścią Prospektu Informacyjnego oraz akceptuję treść Statutu;
2.
Dobrowolnie przekazuję dane zawarte w formularzu oraz wyrażam zgodę na ich
przetwarzanie w celach określonych w formularzu.
2
FORMA KOMUNIKACJI Z FUNDUSZEM
Wszelka korespondencja kierowana do nas przez Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych AGRO S.A.
lub Specjalistyczny Fundusz Inwestycyjny Otwarty AGRO Kapitał na Rozwój, związana z niniejszym
zleceniem nabycia oraz naszym uczestnictwem w Funduszu powinna być wysyłana:
- w przypadku oświadczeń i zawiadomień dla których wymagana jest forma pisemna (proszę
wybrać jedną z możliwości):
Listem poleconym na adres : …………………………………………………………………………
Listem zwykłym na adres : …………………………………………………………………………….
- w pozostałych przypadkach (proszę wybrać jedną z możliwości):
Listem poleconym na adres : …………………………………………………………………………...
Listem zwykłym na adres : ……………………………………………………………………………
Faksem na numer : ………………………………………………………………………………………
Pocztą elektroniczną na adres e-mail :
Będzie odbierana osobiście za pisemnym potwierdzeniem odbioru – informacja o możliwości odbioru
będzie wysyłana na adres e-mail: ……………………………………………………………………
UWAGI
Uwagi uczestnika : ………..………………………..……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………................
Uwagi przyjmującego zlecenie : ………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………................
DOKUMENTY ZAŁĄCZANE DO ZLECENIA:
1. Aktualny wypis z właściwego rejestru podmiotu, w imieniu którego składane jest zlecenie, lub inny
dokument poświadczający utworzenie takiego podmiotu;
2. Dokument potwierdzający prawo do reprezentowania osoby prawnej przez osobę składającą
zlecenie;
3. Dokument potwierdzający tożsamość.
PODPISY
Miejscowość i data …………………………..
Miejscowość i data…………..………….……
Stempel firmowy i podpis osoby przyjmującej
Stempel firmowy i podpisy osób składających
Zlecenie………………………………………
Zlecenie………………………………………
………………………………………………..
………………………………………………..
3