1-wniosek o przyznanie stypendium socjalnego

AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE
Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego w roku akademickim 20......./20.......
Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko
Adres stałego zameldowania
Adres do korespondencji
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Kierunek studiów
Rok
Forma studiów*
Nr albumu
stacjonarne
niestacjonarne
)
Proszę o przyznanie następujących świadczeń pomocy materialnej (wstawić X we właściwej kratce)
Stypendium socjalne
Stypendium socjalne w zwiększonej wysokości (z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub innym obiekcie niŜ dom studencki - dot. studentów studiów stacjonarnych)
Aktualnie rodzina moja składa się z niŜej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
Lp.
Imię i nazwisko
Rok urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Miejsce pracy lub nauki
inne źródła utrzymania
wnioskodawca
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym 20.............:
Dochód netto
Lp.
Członkowie rodziny
(imię i nazwisko)
(dochód opodatkowany podatkiem
dochodowym od osób fizycznych
na zasadach ogólnych**)
Zadeklarowany w oświadczeniu
dochód z działalności podlegającej
opodatkowaniu na podstawie
przepisów o zryczałtowanym
podatku od niektórych przychodów
osiągniętych przez osoby fizyczne
Inny dochód niepodlegający opodatkowaniu na podstawie
przepisów o podatku
dochodowym od osób
fizycznych
Ogółem
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RAZEM
** Aby obliczyć roczny dochód netto od dochodu naleŜy odjąć: podatek naleŜny, składki na ubezpieczenie społeczne, składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Uwaga!
Kwoty składki na ubezpieczenie zdrowotne nie przepisuje się z zaświadczania z Urzędu Skarbowego, ale wylicza się wg wzoru: S = Sp (P–Sus) - przy czym:
S - składka na ubezpieczenie zdrowotne wyraŜona w złotych, Sp - stopa procentowa składki na ubezpieczenie zdrowotne (9%), P - przychód wyraŜony w złotych,
Sus - składka na ubezpieczenia społeczne wyraŜona w złotych.
JeŜeli na zaświadczeniu z Urzędu Skarbowego w pozycji Składka na ubezpieczenie zdrowotne jest 0 zł, nie przelicza się składki wg wzoru, tylko wpisuje 0 zł.
1
AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE
Dochód uzyskany
Kwota netto dochodu uzyskanego (wypełnić jeśli został uzyskany w rodzinie) wyniosła: .....................................zł.
Student / doktorant zobowiązany jest wówczas dołączyć do wniosku odpowiednie dokumenty potwierdzające rodzaj źródła, fakt pojawienia się źródła i kwotę netto „dochodu uzyskanego” z pierwszego pełnego miesiąca po uzyskaniu
Dochód utracony
Kwota netto dochodu utraconego (wypełnić jeśli został utracony w rodzinie) wyniosła: ......................................zł.
Student / doktorant zobowiązany jest wówczas dołączyć do wniosku odpowiednie dokumenty potwierdzające rodzaj źródło, fakt utraty
tego źródła i kwotę netto „dochodu utraconego”
Ogółem w 20........... r. rodzina uzyskała dochód netto ..............................................................
Miesięczny dochód netto przypadający na jednego członka mojej rodziny,
według załączonych dokumentów wynosi (w zaokrągleniu do pełnych złotych):
zł.
S ł o w n i e z ł o t yc h :
Proszę o dokonywanie przelewu kwoty przyznanych świadczeń na konto:
Nazwa Banku:
..................................................................................................................................................................................................................................................
Do wniosku dołączam następujące załączniki:
1. .......................................................................................
5. .........................................................................................
2. .......................................................................................
6. .........................................................................................
3. .......................................................................................
7. .........................................................................................
4. .......................................................................................
8. .........................................................................................
Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych oświadczam, Ŝe podane informację są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r. (Dz. U. 133 poz.883) wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Akademię im. Jana Długosza w Częstochowie danych osobowych zawartych we wniosku.
Niniejszym oświadczam, Ŝe:
1)
2)
studiuję / nie studiuję* równocześnie na innym kierunku studiów (jeśli tak, naleŜy podać uczelnię, wydział, kierunek i rok studiów)
...............................................................................................................................................................................................................)
ubiegam / nie ubiegam* się na innym kierunku studiów (jeśli tak, naleŜy podać uczelnię, wydział, kierunek i rok studiów) ............
...................................................................................................................................................................................................................
3)
o przyznanie stypendium socjalnego
ukończyłem / nie ukończyłem* inny kierunek studiów (jeśli tak, naleŜy podać uczelnię, wydział, kierunek, rodzaj studiów (licencjackie / magisterskie) i rok ukończenia ......... ......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................,
4)
znane mi są przepisy dotyczące zakazu pobierania stypendiów wymienionych w pkt 1 na drugim kierunku studiów oraz wynikającego z nich obowiązku zwrotu świadczeń nieprawnie pobieranych,
5)
przyjmuję do wiadomości obowiązek zwrotu świadczeń otrzymanych na podstawie nieprawdziwych danych.
Częstochowa, dnia ……………………………
………..........................………………………..
(podpis studenta)
2
AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE
Wypełnia pracownik Dziekanatu
Data złoŜenia podania w Dziekanacie:
-
-
.................................................................
(pieczątka i podpis)
Potwierdzam kompletność wymaganych dokumentów i sprawdzenie średniego
miesięcznego dochodu netto w rodzinie wnioskodawcy, który wynosi:
zł.
.................................................................
(pieczątka i podpis)
Wypełnia Wydziałowa Komisja Stypendialna
DECYZJA
Wydziałowa Komisja Stypendialna przyznaje / nie przyznaje*
stypendium socjalne w wysokości:
zł.
Wydziałowa Komisja Stypendialna przyznaje / nie przyznaje*
stypendium socjalne w zwiększonej wysokości:
zł.
Data: ......................
Przewodniczący Komisji: .......................................................................
(pieczątka i podpis)
Podpisy członków Komisji:
*niewłaściwe skreślić
3