Biuro Obsługi Klienta telefon (15) 649 09 99

ZAMÓWIENIE NA USŁUGĘ / ZMIANĘ USŁUGI*
NR ___________________________
1. Dane Zamawiającego:
Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych i danych transmisyjnych warunkuje możliwość
zawarcia i realizacji Umowy z Dostawcą usług IT Partners Telco Sp. z o.o.:
Imię Nazwisko / Nazwa Firmy :
Adres:
ADRES INSTALACJI*:
Tel. Kontaktowy:
e-mail:
Numer dowodu*:
PESEL / KRS*: *:
NIP / REGON*:
2. Szczegóły zamówienia:
a) Liczba okresów rozliczeniowych*:
12 miesięcy/
24 miesiące / INNY ____________*
b) Usługa (pakiet taryfowy Internet) – NAZWA: ___________________________________
c) Parametry usługi dostępu do Internetu:
Prędkość pobierania
do (Mb/s)
Prędkość wysyłania do
(Mb/s)
Abonament
netto
d) Parametry usługi telewizji cyfrowej Pakiet START:
TAK / NIE PAKIET TELEWIZJI CYFROWEJ W SIECI
NAVU:
PAKIET START
Abonament
brutto
Cena abonamentu miesięcznego
(brutto)
19,90 zł
a) Usługa (pakiet taryfowy telewizji cyfrowej) – NAZWA: ”eTV EXTRA HD TWOJE PAKIETY I”
Lub Parametry usługi telewizji cyfrowej Pakiet EXTRA HD – Dostawca IT PARTNERS TELCO
Sp. z o.o. i EVIO:
TAK / NIE PAKIET TELEWIZJI CYFROWEJ W SIECI
Cena abonamentu miesięcznego
(brutto) – przy umowie na czas
NAVU:
nieoznaczony
EXTRA HD (PODSTAWOWY)
39,90 zł
DZIECI (TEMATYCZNY)
7,90 zł
MUZYKA (TEMATYCZNY)
8,90 zł
SPORT (TEMATYCZNY)
10,90 zł
FILM (TEMATYCZNY)
16,90 zł
RODZINNY (TEMATYCZNY)
9,90 zł
NAUKA / PODRÓŻE (TEMATYCZNY)
10,90 zł
ŚWIAT (TEMATYCZNY)
5,90 zł
MAXXX (PREMIUM)
23,90 zł
CANAL + (PREMIUM) (12 miesięcy)
49,90 zł
CANAL + (PREMIUM) (czas nieoznaczony)
69,90 zł
Biuro Obsługi Klienta
ul. Mickiewicza 23, 27-600 Sandomierz,
telefon (15) 649 09 99
e-mail: [email protected]
ZAMÓWIENIE NA USŁUGĘ / ZMIANĘ USŁUGI*
NR ___________________________
b) Usługi dodatkowe:
Usługa dodatkowa:
Kwota netto
Kwota brutto
3. Oświadczenia:
Oświadczam, iż [_] wyrażam zgodę / [_] nie wyrażam zgody na przetwarzanie danych przez Dostawcę zgodnie z
przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych oraz ustawy z dnia 16 lipca 2004 r.
Prawo telekomunikacyjne, dla celów wykonania niniejszej umowy oraz dochodzenia wynikających z niej
roszczeń. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dostawca jest
administratorem danych osobowych zbieranych w celu świadczenia usług telekomunikacyjnych. Abonentowi
przysługuje prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.
!.............................................
data i podpis Abonenta
............................................
data i podpis Usługodawcy
*- niepotrzebne skreślić
Biuro Obsługi Klienta
ul. Mickiewicza 23, 27-600 Sandomierz,
telefon (15) 649 09 99
e-mail: [email protected]