informacja finansowa (dla rolników powyżej 200 tys. zł)

INFORMACJA FINANSOWA DLA ROLNIKÓW NIE PRZEDSTAWIAJĄCYCH
BIZNESPLANU
DLA KREDYTÓW/ZAANGAŻOWAŃ POWYŻEJ 200 TYS. ZŁ1
Dane Wnioskodawcy
Imię/-ona
Data urodzenia
PESEL
NIP
Adres zamieszkania Wnioskodawcy
Miejscowość
ul.
Poczta
Gmina
Dane Współwnioskodawcy
Imię/-ona
Data urodzenia
PESEL
NIP
Nazwisko
Seria i nr dowodu osobistego
REGON
Nr ewidencyjny
gospodarstwa
Kod pocztowy
Powiat
Nazwisko
Seria i nr dowodu osobistego
REGON
Nr ewidencyjny
gospodarstwa
Adres zamieszkania Współwnioskodawcy (jeśli inny niż Wnoskodawcy)
Miejscowość
ul.
Kod pocztowy
Poczta
Gmina
Powiat
Adres prowadzenia działalności
Miejscowość
ul.
Poczta
Gmina
Numer
e-mail
telefonu
Liczba osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym
W tym pracujący w gospodarstwie
Pomiędzy małżonkami jest
Województwo
Kod pocztowy
Powiat
wspólnota ustawowa
Województwo
Województwo
rozdzielność majątkowa
Data rozpoczęcia i rodzaj prowadzonej działalności wg PKD
Data rozpoczęcia działalności
Główne kierunki działalności/branża
Podstawowe kierunki produkcji w gospodarstwie
I.
1.
INFORMACJA O MAJĄTKU GOSPODARSTWA
Posiadane i użytkowane grunty
Grunty własne (ha)
Wartość (zł)
Obciążenia Księgi
wg _______
wieczystej hipotekami (nr
i kwota łączna)
Grunty dobre
(kl. I, II, III a)
1 W przypadku jeśli klient nie przedstawił biznesplanu
Grunty
dzierżawione (ha)
Grunty średnie
(kl. III b i IV)
Grunty słabe
(kl. V i VI)
Użytki zielone
Tereny pod
zabudowaniami
Pozostałe grunty
RAZEM
Komentarz:
2.
Budynki i budowle
Rodzaj budynku
Rok
budowy
RAZEM
Komentarz:
3.
Rodzaj
Aktualna wartość rynkowa w /zł/
wg polisy
ubezpieczeniowej/wyceny
rzeczoznawcy*
Księga wieczysta i jej
obciążenia
X
Posiadane maszyny i urządzenia rolnicze oraz pojazdy samochodowe
Rok
Aktualna wartość rynkowa w /zł/
Obciążenia/ prawa osób
produkcji
wg polisy
trzecich
ubezpieczeniowej/wyceny
rzeczoznawcy*
RAZEM
Komentarz:
Jeśli nie zaznaczono inaczej, wypełniając dalszą część, rok bieżący rozumiany jest jako cały bieżący rok
czyli dotychczasowe wykonanie + prognoza do końca roku a w przypadku prognozy podać należy dane wg
roku planowanego największego obciążenia w okresie kredytowania
4.
Stado podstawowe/ Aktywa obrotowe
Wyszczególnienie
Rok bieżący/stan na dzień__________
Ilość (ha, q, szt.)
Wartość
Stado podstawowe
Produkcja roślinna w
toku
Zapasy ogółem, w tym:
pasze
Prognoza na okres kredytowania
Ilość (ha, q, szt.)
Wartość
środki do produkcji
zboża
Stado obrotowe
Należności, w tym:
dopłaty bezpośrednie
Pozostałe, w tym:
Komentarz:
5.
Środki pieniężne
Wyszczególnienie
Rok bieżący/kwota na dzień
____________________
Prognoza na okres kredytowania (zł)
Posiadana gotówka
Środki pieniężne na rachunkach
Lokaty
Papiery wartościowe
Jednostki uczestnictwa TFI
Komentarz:
6.
Rodzaj
Pozostały majątek (np. działki budowlane)
Aktualna wartość rynkowa w /zł/
Obciążenia/ prawa osób trzecich
Komentarz:
II.
Prowadzona produkcja
a) Produkcja zwierzęca
Wyszczególnienie
Dwa lata
wstecz
Rok ubiegły
wartość /zł/ wartość /zł/
Rok bieżący
ilość
cena
x
x
x
x
x
x
x
A. Sprzedaż produkcji zwierzęcej (wymienić poniżej)
RAZEM SPRZEDAŻ
B. Koszty produkcji zwierzęcej
Zakup zwierząt
…………………….
Zakup pasz
Koszty weterynaryjne
Pozostałe koszty
RAZEM KOSZTY
Dochód z produkcji
zwierzęcej (A - B)
Komentarz:
b) Produkcja roślinna
Wyszczególnienie
Dwa lata
wstecz
Rok ubiegły
Rok bieżący
wartość ** Wartość**
ilość
cena
/zł/
/zł/
A. Struktura zasiewów i sprzedaż produkcji roślinnej (wymienić poniżej)
RAZEM SPRZEDAŻ
B. Koszty produkcji roślinnej
Zakup nasion
Zakup nawozów
mineralnych
Zakup środków ochrony
roślin
Pozostałe koszty
RAZEM KOSZTY
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
wartość
/zł/
Prognoza na
okres
kredytowania
wartość /zł/
Prognoza na
okres
kredytowania
wartość ** wartość **
/zł/
/zł/
Dochód z produkcji
roślinnej (A - B)
Komentarz:
**Wartość 0 jeśli produkcja na paszę
III.
Rodzaj
Pozostałe przychody:
Dwa lata wstecz
/zł/
Rok ubiegły
/zł/
Rok bieżący
/zł/
Prognoza na okres
kredytowania
/zł/
IV.
Koszty pośrednie
Pozostałe koszty prowadzenia gospodarstw (koszty pośrednie)
Wyszczególnienie
Dwa lata wstecz
Rok ubiegły
/zł/
/zł/
Rok bieżący
/zł/
Prognoza na okres
kredytowania
/zł/
Dopłaty bezpośrednie
Przychody spoza
gospodarstwa
Inne
………………………
RAZEM
Komentarz:
Czynsz dzierżawny
Zakup oleju, paliwa
Remonty, naprawy
Opał, gaz
Koszty transportu
Podatki
Ubezpieczenia
KRUS
Płace i ZUS
Inne, w tym:
RAZEM
Koszty finansowe w tym:
kredytów
krótkoterminowych
kredytów
długoterminowych
Koszty utrzymania
rodziny
Komentarz:
V.
BILANS MAJĄTKOWY
AKTYWA
Dwa lata
wstecz
dane w zł/ tys. zł*
A. Aktywa trwałe
Rok ubiegły
Rok bieżący
Prognoza na okres
kredytowania*
I Rzeczowe aktywa trwałe
1. Grunty
2. Budynki i budowle
3. Maszyny, urządzenia, środki
transportu
4. Środki trwałe w budowie
5. Stado podstawowe
6. Inne
Razem aktywa trwałe
B. Aktywa obrotowe
1. Zapasy
2. Produkcja roślinna w toku
3. Stado obrotowe
4. Należności
5.Środki pieniężne
6. Inne
Razem aktywa obrotowe
RAZEM AKTYWA
PASYWA
Dwa lata
wstecz
Rok ubiegły
Rok bieżący
Prognoza na okres
kredytowania*
dane w zł/ tys. zł
I Kapitał własny
II Kredyty i
zobowiązania
I Zobowiązania długoterminowe
1. Kredyty i pożyczki
długoterminowe
2. Inne zobowiązania finansowe
długoterminowe
II Zobowiązania krótkoterminowe
1. Kredyty i pożyczki
krótkoterminowe
2. Pozostałe zobowiązania
krótkoterminowe
RAZEM PASYWA
VI.
RACHUNEK WYNIKÓW
Wyszczególnienie
Dwa lata wstecz
dane w zł/ tys. zł*
A. Przychody
(A=1+2+3+4)
1. Produkcja zwierzęca
2. Produkcja roślinna
3. Dopłaty bezpośrednie
4. Inne przychody
Rok ubiegły
Rok bieżący
Prognoza na
okres
kredytowania*
B. Koszty bezpośrednie (B=1+2)
1. Koszty pr. zwierzęcej
2. Koszty pr. roślinnej
C. Koszty pośrednie
D. Koszty obsługi kredytów* w tym:
-długoterminowych
-krótkoterminowych
E. Razem koszty
(E = B + C +D)
F. Dochód z gospodarstwa
(F =A - E)
G. Spłata rat kredytów
długoterminowych*
H. Dochód po spłacie kredytów
(H=F-G)
I. Przychody spoza gospodarstwa
J. Koszty uzyskania przychodów spoza
gospodarstwa
K. Dochód spoza gospodarstwa
(K=I-J)
L. Koszty utrzymania rodziny
M. Dochód dyspozycyjny rolnika
(M= H +K-L)
Zyskowność z gospodarstwa (%)
(F/A x 100)
*niepotrzebne skreślić
Oświadczam(y), iż w okresie kredytowania utrzymany zostanie trend działalności określony w powyższym
dokumencie jako prognoza.
Oświadczam(y), iż gospodarstwo spełnia/nie spełnia* kryteria ubiegania się o dopłaty bezpośrednie w
tym: dobrej kultury rolnej, ochrony środowiska oraz identyfikacji i rejestracji zwierząt.
*Niepotrzebne skreślić
Świadom(i) odpowiedzialności karnej, wynikającej m.in. z art. 297 § 1 ustawy z dn.6.04.1997r (Dz.U. nr 88
poz. 553 z późn. zm.) kodeksu karnego, oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w niniejszym dokumencie są
prawdziwe
,
miejscowość, data
pieczęć i podpis wnioskodawcy/-ów