INFORMACJA FINANSOWA DLA ROLNIKÓW NIE

INFORMACJA FINANSOWA DLA ROLNIKÓW NIE PRZEDSTAWIAJĄCYCH BIZNESPLANU
DLA KREDYTÓW/ZAANGAŻOWAŃ DO 200 TYS. ZŁ
CZĘŚĆ A – WYPEŁNIA ROLNIK
1) Informacje dotyczące wnioskodawcy
Dane współwnioskodawcy
Dane wnioskodawcy
Imię i Nazwisko
Adres zamieszkania
nr telefonu
Adres prowadzenia działalności
nr telefonu
Forma prowadzenia działalności
PESEL
NIP
REGON
Nr ewidencyjny gospodarstwa
rolnego
Rodzaj prowadzonej działalności /
branża / dział specjalny produkcji
rolnej
Wykształcenie i doświadczenie w
prowadzeniu gospodarstwa
rolnego
Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym:
- członkowie rodziny.............osób, w tym stale pracujących w gospodarstwie ............... osób
Między małżonkami jest wspólnota ustawowa/rozdzielność majątkowa *
inni pracujący w gospodarstwie na stałe ..................osób, sezonowo ..................osób
*Niepotrzebne skreślić
Wypełniając dalszą część, rok bieżący rozumiany jest jako cały bieżący rok czyli dotychczasowe
wykonanie + prognoza do końca roku a w przypadku prognozy, dla kredytów wieloletnich, podać należy
dane wg roku planowanego największego obciążenia w okresie kredytowania.
-
2) Majątek gospodarstwa rolnego (rok bieżący)
a) grunty
Wyszczególnienie
1. Grunty własne
2. Grunty
dzierżawione/użyczone
Ogółem:
w tym użytki rolne
Powierzchnia [ha]
Wartość wg rolnika [zł]
X
X
Wartość wg banku [zł]
(wg śr. cen GUS)
X
X
b) budynki i maszyny
Wyszczególnienie
Wartość w zł (podać wg czego określono wartość np. wg polisy,
rzeczoznawcy itp.)
Budynki
w tym mieszkalny:
Maszyny i urządzenia
w tym samochód/-chody osobowe:
c) inwentarz żywy
Wyszczególnienie ( wymienić
zwierzęta wg rodzajów)
Rok bieżący
Ilość (w szt.)
Wartość w zł
Prognoza na okres kredytowania
Ilość (w szt.)
Wartość w zł
Stado podstawowe:
Stado obrotowe:
X
Razem
d) pozostały majątek ( wymienić rodzaj i wartość)
Wyszczególnienie
Należności
Zapasy
Produkcja roślinna w toku
Gotówka
Lokaty
Inne
Wartość w zł +ewentualny komentarz
3) Planowane przedsięwzięcie inwestycyjne
Dla kredytów unijnych
Elementy inwestycji Koszt całkowity Środki własne
inwestycji
brutto/netto1
RAZEM
Udział %
1
Kredyt/Kredyt
Koszty
unijny
kwalifikowane
Dotacja
100%
Niepotrzebne skreślić, wartość netto dla płatników podatku VAT, wartość brutto dla pozostałych podmiotów.
Termin
realizacji
4) Prowadzona produkcja
a) Produkcja zwierzęca
Wyszczególnienie
Rok ubiegły
Rok bieżący
Wartość /zł/
ilość
A. Sprzedaż produkcji zwierzęcej (wymienić poniżej)
RAZEM SPRZEDAŻ
B. Koszty produkcji zwierzęcej
Zakup zwierząt
…………………….
Zakup pasz
Koszty weterynaryjne
Pozostałe koszty
RAZEM KOSZTY
Dochód z produkcji
zwierzęcej (A - B)
b) Produkcja roślinna
Wyszczególnienie
x
x
x
x
Wartość /zł/
x
x
x
Rok bieżący
ilość
cena
A. Struktura zasiewów i sprzedaż produkcji roślinnej (wymienić poniżej)
RAZEM SPRZEDAŻ
B. Koszty produkcji roślinnej
Zakup nasion
Zakup nawozów
mineralnych
Zakup środków ochrony
roślin
Pozostałe koszty
RAZEM KOSZTY
Dochód z produkcji
roślinnej (A - B)
**Wartość 0 jeśli produkcja na paszę
Wartość /zł/
x
Rok ubiegły
Wartość** /zł/
cena
Prognoza na okres
kredytowania
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Prognoza na okres
kredytowania
Wartość **
/zł/
Wartość ** /zł/
5) Pozostałe przychody:
Rodzaj
Rok ubiegły
/zł/
Rok bieżący
/zł/
Prognoza na okres
kredytowania /zł/
Rok ubiegły
/zł/
Rok bieżący
/zł/
Prognoza na okres
kredytowania /zł/
Dopłaty bezpośrednie
Przychody spoza
gospodarstwa
Inne
………………………
RAZEM
6) Pozostałe koszty
Rodzaj
Koszty pośrednie
Koszty utrzymania
rodziny
Koszty działalności innej
niż rolnicza
Odsetki od kredytów
Inne
………………………
RAZEM
Oświadczam(y), iż:
1) w okresie kredytowania utrzymany zostanie trend działalności określony w powyższym dokumencie jako
prognoza.
2) gospodarstwo spełnia/nie spełnia* kryteria ubiegania się o dopłaty bezpośrednie w tym dobrej kultury
rolnej, ochrony środowiska oraz identyfikacji i rejestracji zwierząt.
*Niepotrzebne skreślić
Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego (Dz. U. 1997 r. Nr 88,
poz. 553, z późn. zm.), że informacje podane w niniejszym dokumencie są prawdziwe.
,
miejscowość, data
pieczęć i podpis Wnioskodawcy/-ów