dializa otrzewnowa w ostrej niewydolnos´ci nerek

dializa otrzewnowa w ostrej niewydolnos´ci nerek

14
DIALIZA OTRZEWNOWA
W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK
Jacek Lange, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska
Kluczowe znaczenie w poste˛powaniu
u chorych z ONN ma utrzymanie prawidłowego ukrwienia regeneruja˛cych sie˛
struktur nerki. Dotyczy to różnych etapów i elementów leczenia, w tym także
odpowiedniego dobrania metody leczenia nerkozaste˛pczego.
Hemodializa, w wyniku gwałtownego przesunie˛cia wody i substancji osmotycznie czynnych pomie˛dzy przestrzeniami organizmu oraz szybkiej korekcji
kwasicy, prowadzi cze˛sto do hipotonii,
w niektórych przypadkach groźnej i(lub)
uniemożliwiaja˛cej kontynuacje˛ zabiegu.
Do spadków ciśnienia te˛tniczego może
przyczyniać sie˛ również aktywacja dopełniacza oraz uwolnienie prostaglandyn, kinin i cytokin, indukowane kontaktem z mniej lub bardziej niezgodnymi
biologicznie błonami dializacyjnymi.
Podczas zabiegów dochodzi do zwie˛kszenia ekspresji cza˛steczek adhezyjnych na leukocytach i przejściowego
wyłapywania ich w płucnych naczyniach
włosowatych, z przemijaja˛ca˛ hipoksemia˛ i neutropenia˛. Na błonach osadzaja˛
sie˛ płytki krwi, co zwie˛ksza ryzyko
krwawień. Cze˛ste sa˛ również wahania
ste˛żenia elektrolitów w surowicy, moga˛ce być przyczyna˛ groźnych zaburzeń
rytmu serca.
Wprowadzenie cia˛głych technik hemofiltracyjnych rozwia˛zało jedynie
cze˛ść tych problemów. Nie indukuja˛ one
w takim stopniu niestabilności hemodynamicznej i pozwalaja˛ na lepsza˛ kontrole˛ gospodarki wodnej oraz umożliwiaja˛ żywienie pozajelitowe, maja˛ jednak
inne wady. Wymagaja˛ cia˛głej antykoagulacji, a wie˛c dużej ła˛cznej dawki heparyny, prowadza˛ do długotrwałej ekspozycji na kontakt ze sztucznym tworzywem, sa˛ znacznie droższe, a poza tym
wymagaja˛ stałej czujności personelu.
W tej sytuacji u chorych niestabilnych hemodynamicznie, a jednocześnie z zaburzeniami krzepnie˛cia i zwie˛kszonym ryzykiem krwawień, dializa
otrzewnowa może stanowić interesuja˛ca˛, konkurencyjna˛ opcje˛. Jest tańsza,
nie wymaga skomplikowanego sprze˛tu,
a prostota jej wykonania powoduje, że
może być przeprowadzona przez personel właściwie każdego oddziału szpitalnego.
14.1.
Rozwój metody
W praktyce dialize˛ otrzewnowa˛ zastosował po raz pierwszy u człowieka Ganter
107
w 1923, a naste˛pnie Heusser i Werder
w 1927, Balazs i Rosenak w 1934 i Wear
w 1938 r. W czasie II wojny światowej
tysia˛ce ludzi zmarło z powodu mocznicy
w przebiegu ONN. Było to zapewne
motywacja˛dla słynnej pracy Fine’a, Franka i Seligmana z Bostonu, którzy w 1946 r.
opisali użyteczność dializy otrzewnowej
w leczeniu ONN. Według dokonanego
przez Odela przegla˛du piśmiennictwa
z lat 1923–1948, w okresie tym leczono
dializa˛ otrzewnowa˛ 101 chorych, z których aż u 32 stwierdzono usta˛pienie
choroby. W Polsce dialize˛ otrzewnowa˛
zastosowano po raz pierwszy w 1962 r.,
niemal równocześnie w ośrodku warszawskim (pod kierownictwem nestora
polskiej nefrologii profesora Tadeusza
Orłowskiego) oraz poznańskim (w zespole profesora Kazimierza Ba˛czyka).
To właśnie skuteczność dializy otrzewnowej w leczeniu ONN doprowadziła
do zastosowania jej w leczeniu chorych
ze schyłkowa˛ niewydolnościa˛ nerek,
która jest dzisiaj podstawowym wskazaniem do stosowania dializy otrzewnowej, podczas gdy w przypadku ONN
pracochłonność i stosunkowo mała jej
wydajność sprawiła, że została niemal
całkowicie wyparta przez szybko rozwijaja˛ca˛ sie˛ dialize˛ pozaustrojowa˛. Obecnie wykorzystuje sie˛ ja˛ u mniej niż 3–5%
chorych z ONN, głównie u dzieci. Metoda ta nie zasługuje jednak na zapomnienie i w pewnych wybranych przypadkach ONN może być przydatna. Pewne
nadzieje budza˛ nowe jej odmiany, które
zostana˛ opisane w tym rozdziale.
14.2.
Zalety i wady
dializy otrzewnowej
Zalety. W porównaniu z przerywana˛
hemodializa˛ i technikami cia˛głymi dializa otrzewnowa:
108
• jest szeroko doste˛pna, co wia˛że sie˛
z prostota˛ techniki wykonania, brakiem konieczności stosowania drogiego i skomplikowanego sprze˛tu;
• nie wymaga tak intensywnego nadzoru jak techniki cia˛głe;
• nie wymaga antykoagulacji układowej, co wia˛że sie˛ ze zmniejszeniem
ryzyka krwawień;
• pozwala na usuwanie znacznych obje˛tości płynów bez spadków ciśnienia;
• nie powoduje hipoksemii;
• łagodniej wyrównuje zaburzenia metaboliczne, gospodarke˛ elektrolitowa˛
i kwasowo-zasadowa˛; nie powoduje
zespołu niewyrównania;
• nie wymaga stosowania obcych błon,
indukuja˛cych reakcje˛ zapalna˛;
• jest tańsza.
Wady. Dwie najistotniejsze to:
• stosunkowo mała wydajność;
• ryzyko zapalenia otrzewnej.
14.3.
Potencjalne wskazania
do dializy otrzewnowej
w ostrej niewydolności
nerek
Przede wszystkim należy o niej pamie˛tać
w sytuacji, gdy rozpocze˛cie leczenia
nerkozaste˛pczego ze wskazań ostrych
jest konieczne, a inne jego formy sa˛
niedoste˛pne.
Ponadto, wybór jej warto rozważyć
w naste˛puja˛cych sytuacjach:
• u chorych ze znaczna˛ niestabilnościa˛
hemodynamiczna˛
(alternatywnie
w stosunku do technik cia˛głych);
• w przypadku wysta˛pienia zaburzeń
krzepnie˛cia (alternatywnie w stosunku do hemodializy bez układowej
antykoagulacji — p. rozdz. 11);
• po urazach głowy i innych urazach
oraz zabiegach chirurgicznych (alternatywnie w stosunku do hemodializy
bez układowej antykoagulacji — p.
rozdz. 11);
• w przypadku poważnych trudności
z uzyskaniem doste˛pu naczyniowego;
• u dzieci, u których jest metoda˛ alternatywna˛ w stosunku do technik cia˛głych (p. rozdz. 26).
14.4.
Przeciwwskazania
do dializy otrzewnowej
w ostrej niewydolności
nerek
Do najważniejszych przeciwwskazań
należa˛:
• stan po niedawno przeprowadzonej
operacji brzusznej, a także tych zabiegach w obre˛bie klatki piersiowej,
w czasie których doszło do naruszenia
integralności przepony;
• cia˛ża;
• cie˛żka niewydolność oddechowa;
• cie˛żkie zapalenie otrzewnej, w tym
zapalenie kałowe i grzybicze.
Pozostałe wzgle˛dne przeciwwskazania to: ONN przebiegaja˛ca z bardzo
nasilonym katabolizmem, z zagrażaja˛ca˛
życiu hiperkaliemia˛, obrze˛kiem płuc lub
obrze˛kiem mózgu, a także tocza˛ce sie˛
w obre˛bie powłok brzusznych rozlane
procesy ropne.
14.5.
Doste˛p do dializy
Płyn dializacyjny wlewany jest do jamy
otrzewnej przez cewnik. W ostrej niewydolności nerek można stosować za-
równo cewniki sztywne, zakładane ,,na
ostro’’, po przebiciu powłok brzusznych za pomoca˛ trokaru, jak i wprowadzane chirurgicznie cewniki mie˛kkie (np. typu Tenckhoffa), zaopatrzone
w dakronowe ,,mufki’’, stabilizuja˛ce
cewnik ponad otrzewna˛ oraz w kanale
podskórnym.
Zaleta˛ pierwszej z tych metod jest
możliwość wykonania w warunkach gabinetu zabiegowego, w znieczuleniu
miejscowym, jednakże daje ona wie˛ksze
ryzyko powikłań w postaci zapaleń
otrzewnej (nieszczelność kanału cewnika), a także przebicia narza˛dów jamy
brzusznej, przede wszystkim jelit, oraz
krwawienia do jamy otrzewnej. Cewników zakładanych na ostro nie należy
pozostawiać w jamie brzusznej na dłużej
niż kilka dni.
Metoda chirurgiczna jest cze˛ściej stosowana, co wynika z jej licznych zalet.
W trakcie wszczepiania cewnika operator ma możliwość kontroli wzrokowej
miejsca umieszczenia cewnika, co
zmniejsza ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Tunelizacja cewnika w tkance
podskórnej i uszczelnienie kanału przez
mufki znacznie zmniejsza ryzyko zapaleń otrzewnej, co powoduje, że nadaje
sie˛ on do długotrwałego użycia (vide
przewlekła dializoterapia w schyłkowej
niewydolności nerek). Zabieg może
zostać wykonany zarówno w znieczuleniu miejscowym, zewna˛trzoponowym, jak i ogólnym. Przedtem chory
powinien otrzymać profilaktycznie antybiotyki.
Przy zakładaniu cewników do dializy
otrzewnowej można wykorzystywać również metody laparoskopowe, a w wyja˛tkowych przypadkach (dzieci, osoby bardzo otyłe lub z przetokami jelitowo-skórnymi, lub wyprowadzonymi na
skóre˛ moczowodami) wprowadzać je
dootrzewnowo, ale z wyprowadzeniem
ujścia zewne˛trznego w okolicy przedmostkowej.
109
14.6.
Płyny do dializy
otrzewnowej
Standardowe płyny do dializy otrzewnowej, jako czynnik osmotycznie czynny, odpowiedzialny za ultrafiltracje˛, zawieraja˛ glukoze˛ w ste˛żeniu: 1,36%,
2,27% oraz 3,86%. Glukoza stanowi tu
dodatkowe źródło kalorii, co może mieć
istotne znaczenie u chorych niedożywionych. U chorych z przeciwwskazaniami
do obcia˛żenia dużym ładunkiem glukozy
istnieje możliwość zastosowania płynu
z alternatywnym środkiem osmotycznym, jakim jest polimer maltozy o zróżnicowanej wielkości cza˛steczek — ikodekstryna.
Skuteczność dializy otrzewnowej
w usuwaniu potasu wynika z jego braku
w płynie dializacyjnym. Należy o tym
pamie˛tać u chorych z małym ste˛żeniem
tego pierwiastka w surowicy, wymagaja˛cych jego uzupełniania. Wie˛kszość płynów dializacyjnych ma ste˛żenie sodu
mieszcza˛ce sie˛ w normie przewidzianej
dla surowicy krwi. Ste˛żenie wapnia
w standardowym płynie wynosi
7,0 mg/dl (1,75 mmol/l); istnieje również możliwość stosowania płynów
o małym ste˛żeniu wapnia (5 mg/dl =
= 1,25 mmol/l).
Korekcja kwasicy odbywa sie˛ dzie˛ki
obecności buforu, którym standardowo
sa˛ mleczany. W zwia˛zku z da˛żeniami do
poprawy zgodności biologicznej metody
wprowadzono płyny zawieraja˛ce mieszanine˛ wodorowe˛glanów z mleczanami
(Physioneal, Baxter Healthcare) lub tylko wodorowe˛glany (Bicavera, Fresenius
Medical Care). Sa˛ one niestety droższe,
jednak w miare˛ możności w ONN powinny być stosowane. Bezwzgle˛dne
wskazania do ich stosowania istnieja˛
u chorych w cie˛żkim stanie, z duża˛
kwasica˛, z niewydolnościa˛ wa˛troby, niewydolnościa˛ serca oraz u dzieci.
110
U chorych niedożywionych można
stosować płyny z dodatkiem aminokwasów, które spełniaja˛ role˛ czynnika osmotycznie czynnego, a jednocześnie wchłaniaja˛c sie˛ poprzez otrzewna˛ uzupełniaja˛
niedobory białkowe (średnio w ilości
0,3 g białka/kg mc./24 h, co stanowi ok.
25% zapotrzebowania dobowego).
14.7.
Podstawowe zasady
prowadzenia zabiegu
w ostrej niewydolności
nerek
Ostrej niewydolności nerek cze˛sto towarzyszy nasilony katabolizm, zmuszaja˛cy
do intensyfikacji leczenia. Można to
osia˛gna˛ć za pomoca˛ zwie˛kszenia obje˛tości wymian (co nie zawsze jest możliwe,
np. z powodu upośledzenia wentylacji)
lub ich liczby i cze˛stości. Podobnie jak
w przewlekłej niewydolności nerek, mamy do dyspozycji zarówno re˛czne, jak
i automatyczne (za pomoca˛ cyklera)
wykonywanie zabiegu.
Zwie˛kszenie cze˛stości wymian, ze
skróceniem czasu zalegania płynu w jamie otrzewnej do 1–3 h, jest skuteczne, jednak trudne do przeprowadzenia
przy metodzie re˛cznej CADO. Tu lepsza
jest automatyczna dializa otrzewnowa
(ADO), w której, zachowuja˛c standardowa˛ obje˛tość wymian, można zwie˛kszyć ich liczbe˛ do kilkunastu w czasie
kilkunastogodzinnego zabiegu lub nawet
kilkudziesie˛ciu przy zabiegach dłuższych. Potrzeba stosowania krótkotrwałych wymian istnieje zwłaszcza u chorych wymagaja˛cych intensywnego odwadniania. Optymalnie, dializa otrzewnowa powinna być prowadzona w sposób cia˛gły przez cała˛ dobe˛.
Kolejnym elementem jest odpowiednia ultrafiltracja, która˛ trzeba dostoso-
wać do aktualnego stanu nawodnienia
pacjenta. Wiele przypadków ONN
przebiega z odwodnieniem organizmu.
Wówczas nie tylko nie należy wymuszać
ultrafiltracji, ale wre˛cz intensywnie nawadniać chorego. Jeśli po wpuszczeniu
płynu dializacyjnego do jamy otrzewnej
stwierdza sie˛ zmniejszony jego odzysk,
przede wszystkim rozważa sie˛ możliwość mechanicznego zatkania cewnika,
zagie˛cia lub przemieszczenia go w okolice˛ wa˛troby lub śledziony. Jednak może
to wynikać również z wchłonie˛cia płynu
do krwiobiegu, właśnie przy odwodnieniu lub w wypadku nadmiernego wchłaniania środków osmotycznie czynnych
(np. glukozy) u osoby z wysokoprzepuszczalna˛ charakterystyka˛ transportu
otrzewnowego (,,wysocy’’ czy ,,szybcy’’
transporterzy). Zastosowanie płynu o dużym ste˛żeniu glukozy w celu wymuszenia ultrafiltracji jest — w wypadku
nadmiernego odwodnienia — oczywistym błe˛dem.
Szczegóły dotycza˛ce techniki prowadzenia dializy otrzewnowej można znaleźć w podre˛czniku ,,Dializoterapia
w codziennej praktyce’’ pod red. prof.
Bolesława Rutkowskiego.
14.8.
Nowe odmiany dializy
otrzewnowej stosowane
w ostrej niewydolności
nerek
Dwiema odmianami dializy otrzewnowej moga˛cymi znaleźć szczególne zastosowanie w ONN sa˛ techniki przepływowe: metoda ,,pływowa’’ (TPD)
oraz cia˛gła przepływowa dializa otrzewnowa (CFPD).
Pływowa dializa otrzewnowa (TPD
— Tidal Peritoneal Dialysis). Technika
polega na wykonywaniu wymian niepełna˛ obje˛tościa˛. Przy każdej wymianie
usuwa sie˛ i uzupełnia jedynie cze˛ść
dializatu (40–70%), z pozostawieniem
jego reszty w jamie otrzewnej. Zachowuje sie˛ przy tym jednak okresy zalegania płynu w jamie otrzewnej. Metoda
TPD rozwia˛zuje pojawiaja˛cy sie˛ przy
cze˛stych wymianach problem skrócenia
czasu kontaktu płynu dializacyjnego
z otrzewna˛ jako błona˛ dializacyjna˛. Ponadto, prowadzi także do mniejszych
wahań ciśnienia wewna˛trzotrzewnowego, co u wielu chorych może eliminować ból zwia˛zany z opróżnianiem jamy
otrzewnej.
Cia˛gła przepływowa dializa otrzewnowa (CFPD — Continuous Flow Peritoneal Dialysis). Metoda CFPD zakłada nieprzerwany napływ i odpływ płynu
dializacyjnego przez 2 niezależne cewniki lub cewnik dwukanałowy. Podobna technika, polegaja˛ca również na stosowaniu 2 cewników, była już znana
w przeszłości, zanim została zasta˛piona
przez dialize˛ przerywana˛ prowadzona˛ za
pomoca˛ 1 cewnika.
W metodzie tej podstawowe znaczenie ma zapewnienie odpowiedniej wymiany płynu w jamie otrzewnej i zmniejszenie jego mieszania sie˛. Przy jej stosowaniu zużywa sie˛ duże obje˛tości płynu;
sa˛ to albo płyny standardowe (duży
koszt), albo płyn regenerowany w systemie konwencjonalnej hemodializy lub
obiegu z wykorzystaniem kolumn z sorbentem.
14.9.
Podsumowanie
Społeczeństwo starzeje sie˛ w szybkim
tempie i przewiduje sie˛, że w Europie do
2025 r. liczba osób > 60 rż. sie˛gnie
224 mln. Jest to populacja o istotnie
111
podwyższonym ryzyku ONN, dlatego
należy przewidywać, że cze˛stość wyste˛powania tej choroby znacznie wzrośnie.
Ostra˛ niewydolność nerek powinno
sie˛ leczyć metodami jak najlepiej dostosowanymi indywidualnie do danego
chorego, stanu jego kra˛żenia oraz wydolności innych narza˛dów i układów. Przy
wyborze metody leczenia konieczne be˛dzie również wzie˛cie pod uwage˛ takich
czynników, jak koszty i łatwość wykonania.
Chorzy z ONN w wieku podeszłym
wymagaja˛ specjalnego podejścia, z powodu liczby i cie˛żkości chorób współistnieja˛cych, zwłaszcza choroby sercowo-naczyniowej, be˛da˛cej u wielu z nich
przyczyna˛ niestabilności hemodynamicznej. Łagodna korekcja wynikaja˛cych
z ONN zmian wolemii i zaburzeń metabolicznych może być dla nich korzystna.
Przeprowadzone w tej grupie wiekowej
badania nie wykazały różnic przeżywalności przy leczeniu wszystkimi 3 metodami: dializa˛ otrzewnowa˛, hemodializa˛
i technikami cia˛głymi.
Piśmiennictwo
1. Amerling R. i wsp.: Continuous flow peritoneal dialysis: principles and applications,
Sem. Dial. 2003, 16 (4), 335–340. — 2. Chitalia V. C. i wsp.: Is peritoneal dialysis
adequate for hypercatabolic acute renal failure in developing countries? Kidney Int.
2002, 61, 747–757. — 3. Drukker W.: History of Peritoneal Dialysis. W: ,,Replacement
112
of Renal Function by Dialysis’’ (red. Maher J. F.), Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1989, 476–515. — 4. Goldstein S. L.:
Overview of pediatric renal replacement therapy in acute renal failure, Artif. Organs
2003, 27 (9), 781–785. — 5. Hyman A.,
Mendelssohn D. C.: Current Canadian approaches to dialysis for acute renal failure in
the ICU, Am. J. Nephrol. 2002, 22, 29–34.
— 6. Ksia˛żek A.: Ostra niewydolność nerek. W: ,,Nefrologia’’ (red. B. Rutkowski
i A. Ksia˛żek), Wydawnictwo CZELEJ, Lublin 2004. — 7. Orłowski T.: Leczenie dializami. W: ,,Terapia współczesna’’ (red. B. Złotnicki), PZWL, Warszawa 1967, 1212–1217.
— 8. Pecoits-Filho R. i wsp.: Clinical trial
experiences with physioneal, Kidney Int.
2003, 64 (Suppl. 88), S100–S104. — 9. Ponikvar R.: Blood purification in the intensive care unit, Nephrol. Dial. Transplant 2003,
18 (Suppl. 5), v63–v67. — 10. Puka J.
i wsp.: Raport o stanie leczenia nerkozaste˛pczego w Polsce 2003, Akademia Medyczna w Gdańsku 2004.
11. Van de Noortgate N. i wsp.: The
dialytic management of acute renal failure
in the elderly, Sem. Dial. 2002, 15 (2), 127–
–132. — 12. Van de Walle J. i wsp.: Combined amino-acid and glucose peritoneal dialysis solution for children with acute renal
failure, Adv. Perit. Dial. 2004, 20, 226–230.
— 13. Vardhan A. i wsp.: A solutions portfolio approach in peritoneal dialysis, Kidney
Int. 2003, 64 (Suppl. 88), S114–S123.
— 14. Warchoł S. i wsp.: Experience using
presternal catheter for peritoneal dialysis in
Poland: a multicenter pediatric survey, Perit.
Dial. Int. 2003, 23, 242–248. — 15. Williams J. i wsp.: The Euro-Balance Trial: The
effect of a new biocompatible peritoneal
dialysis fluid (balance) on the peritoneal
membrane, Kidney Int. 2004, 66, 408–418.