plik 69680

……………………………………………………………………
Pieczęć Wykonawcy
Załącznik nr 2 do SIWZ
OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY DLA ZADANIA 2
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Nazwa międzynarodowa
Acetylocysteine
Acenocumarol
Acarbose
Alendronic acid
Clomipramine hydrochloride
Mesalazine
Atorvastatin
Atorvastatin
Captopril
Captopril
Carvedilol
Clorazepate dipotassium
Prep. Złoż..
Gliclazide
Promethazine
Torasemide
Midazolam
Doxazosin mesylate
Simeticone
Phospholipids
Estazolam
Levothyroxine
Flupentixol
Flunarizine
Gabapentin
Gliclazide
Timonacic
Aciclovir
Aciclovir
Betahistini dihydrochloridum
Hydroxyzine h/chloride
Ketoprofen
Lamotriginum
Levothyroxine
Levothyroxine
Betaxolol h/chloride
Prep. złoż.
Nazwa handlowa
ACC 600
Acenocumarol
Adeksa
Alendronatum
Anafranil SR
Asamax 500
Atorvagen
Atorvastatin Bluefish
Captopril
Captopril
Carvedilol Orion
Cloranxen
Cyclo 3 Fort
Diazidan
Diphergan
Diured
Dormicum
Doxonex
Espumisan
Essentiale forte
Estazolam
Euthyrox N 75
Fluanxol
Flunarizinum
Gabapentin
Gliclada
Heparegen
Heviran
Heviran
Histigen
Hydroxyzinum
Ketonal
Lamotrix
Letrox
Letrox
Lokren
Madopar
postać
tb mus. 600 mg x 10
tb 4 mg x 60
tb. 50 mg x 30
tb. 70 mg x 4
tb. 75 mg x 20
tb. 500 mg x 100
tb. 20 mg x 30
tb. 40 mg x 30
tb. 12,5 mg x 30
tb. 25 mg x 30
tb.6,25 mg x 30
tb. 10 mg x 30
kps. 150 mg + 150 mg +100 x 30
tb. 80 mg x 60
tb. dr. 10 mg x 20
tb.5 mg x 30
tb. 15 mg x 100
tb. 4 mg x 30
kps. 40 mg x 25
kps. X 50
tb. 2 mg x 20
tb. 75 mcg x 50
tb. dr. 3 mg x 50
tb. 5 mg x 30
kps. 300 mg x 100
tb. 30 mg x 60
tb. 100 mg x 100
tb. 400 mg x 30
tb. 800 mg x 30
tb. 24 mg x 60
tb. 10 mg x 30
kps. 50 mg x 30
tb. 25 mg x 30
tb. 100 mcg x 50
tb. 50 mcg x 50
tb. 20 mg x 28
tb. do sp. zaw. 62,5 mg x 100
j.m. ilość
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Op.
op.
op.
op.
Op.
op.
op.
op.
op.
Op.
op.
op.
op.
Op.
op.
Op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Op.
op.
op.
op.
op
10
5
5
5
25
30
15
10
70
40
35
30
50
25
20
15
10
5
15
20
30
40
40
5
5
40
35
5
5
15
20
25
20
50
20
15
5
cena
jedn.
netto
cena jedn.
Wartość
Wartość netto VAT
brutto
Vat
Wartość
brutto
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
Prep. złoż.
Madopar
Prep. złoż.
Madopar
Prep. złoż.
Madopar
Prep. złoż.
Madopar
Prep. złoż.
Madopar
Prep. złoż.
Madopar HBS
Piracetam
Memotropil
Thiamazole
Metizol
Metronidazole
Metronidazol
Budesonide
Miflonide
Budesonide
Miflonide
Memantine h/chloride
Nemdatine
Memantine h/chloride
Nemdatine
Nifuroxazide
Nifuroksazyd
Diclofenac sodium
Olfen SR 75
Diclofenac sodium
Olfen UNO
Pancreatin
Pangrol
Diosmin
Pelethrocin
Tramadol h/chloride
Poltram retard 100
Perindopril arginine
Prestarium
Perindopril arginine
Prestarium
Pridinol
Pridinol
Propranolol h/chloride
Propranolol
Prep. złoż.
Rutinoscorbin
Prep. złoż.
Sebidin
Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Simvasterol
Prep. złoż.
Sinemet CR
Metformin h/chloride
Siofor 1000
Metformin h/chloride
Siofor 500
Buspirone h/chlor.
Spamilan
Buspirone h/chlor.
Spamilan
Tiotropium bromide
Spiriva
Tiotropium bromide
Spiriva
Sulfasalazine
Sulfasalazin EN
Finasteride
Symasteride
Tamsulosin
Symlosin SR
Carvedilol
Symprend
Prep. złoż.
Thiocodin
Propylthiouracil
Thyrosan
Tramadol h/chlor,Paracetamoltb. 37,5
Tramapar
mg + 325 mg x 60
Valsartan
Valsartan 123 ratio
Mebendazole
Vermox
Vinpocetine
Vinpoton
Rivaroxaban
Xarelto
Ondansetron
Zofran
kps. 62,5 mg x 100
kps. 125 mg x 100
tb. do sp.zaw. 125 mg x 100.
tb. 250 mg x 100
kps. 250 mg x 100
kps. 125 mg x 100
tb. 1200 mg x 60
tb. 5 mg x 50
tb. 250 mg x 20
kps. 200 mcg x 60
kps. 400 mcg x 60
tb. 10 mg x 56
tb. 20 mg x 56
tb. 100 mg x 24
tb. 75 mg x 30
tb. 150 mg x 30
kps.25 000 j x 20
tb. x 30
tb. 100 mg x 50
tb. 5 mg x 30
tb 10 mg x 30
tb. 5 mg x 50
tb. 40 mg x 50
tb. x 90
tb. do ssania x 20
tb. 40 mg x 28
tb. 20 mg x 28
tb. 200mg/50 mg x 100
tb. 1000 mg x 30
tb. 500 mg x30
tb. 5 mg x 60
tb. 10 mg x 60
kps. 18 mcg x 30
kps. 18 mcg x 30 +Handi Haler
tb. 500 mg x 50
tb. 5 mg x 30
kps. 0,4 mg x 30
tb. 25 mg x 30
tb. x 10
tb. 50 mg x 90
tb. 160 mg x 28
tb. 100 mg x 6
tb. 5 mg x 50
tb. 20 mg x 28
tb. 4 mg x 10
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Op.
op.
Op.
Op.
op
op.
Op.
op.
op.
Op.
op.
op.
op.
op
op.
op.
Op.
op.
op.
op
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Op.
op.
10
10
3
3
5
5
60
5
30
60
5
15
10
40
20
15
45
220
40
70
20
300
30
30
90
40
40
20
10
70
10
35
30
5
5
20
90
10
5
5
25
30
5
180
5
3
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
Epinephrine
Biperiden
Amantadine
Amiodarone
Atropine
Metoprolol
Calcium lactate gluconate
Suxamethonium chloride
Clonazepam
Zuclopenthixol
Zuclopenthixol decanoate
Medroxyprogesterone acetate
Dexamethasone sod.phosph.
Digoxin
Norepinephrine
Lidocaine
Metoclopramide h/chloride
Naloxone
Sodium bicarbonate
Sodium chloride
Nimodipine
Drotaverine
Papaverine
Antazoline
Propranolol
Ciprofloxacin h/chloride
Paracetamol
Alfalipoic acid
Clorazepate dipotassium
Aciclovir
Doxycycline
Adrenalina
Akineton
Amantix
Amiokordin
Atropinum sulf.
Betaloc
Calcium Polfa
Chlorsuccyllin
Clonazepamum
Clopixol Acuphase
Clopixol Depot
Depo Provera
Dexaven
Digoxin
Dopaminum h/chlor
Glucosum
Heparinum
Humulin N
Ins. Actrapid
Ins. Insulatard
Ins. Mixtard 30 P
Insul. Mixtard 50
Insul. Novorapid
Levonor
Lignocainum h/chlor.
Metoclopramidum
Naloxonum
Natrium bicarbonicum
Natrium chloratum
Nimotop S
No - Spa
Papaverinum h/chlor.
Paski test Accu- Chek active gluc.
Paski Test. One-Touch Select
Paski Ascensia Entrust
Paski IXELL
Paski Optium XIDO
Phenazolinum
Propranolol
Proxacin
Sinebriv
Thiogamma Turbo Set
Tranxene
Woda do wstrzyk. Baxter
Aciclovir
Doxycyclinum
amp. 1 mg 1 ml x 10
amp. 5 mg 1 ml x 5
fl.. 200 mg 500 ml x 10
amp. 150 mg 3 ml x 5
amp. 1 mg 1 ml x 10
amp. 5 mg 5 ml x 5
amp. 10% 5 ml x 10
fiol. 200 mg x 10
amp. 1 mg 1 ml x 10
amp. 50 mg 1 ml x 5
amp. 200 mg 1 ml x 10
fiol.3,3 ml
amp. 4 mg 1 ml x 10
amp. 0,5 mg 2 ml x 5
amp. 4% 5 ml x 10
amp. 40% 10 ml x 10
fiol. 25000 j. 5 ml x 10
3 ml x 5 wkł.
3 ml x 5 wkł.
3 ml x 5 wkł.
3 ml x 5 wkł.
300 j. 3 ml x 5
3 ml x 5 wkł.
amp. 1 mg 1 ml x 10
amp. 2% 2 ml x 10
amp. 10 mg 2 ml x 5
amp. 0,4 mg 1 ml x 10
amp. 8,4% 20 ml x 10
amp. 10% 10 ml x 10
fl. 0,2 mg/ml 50 ml
amp. 40 mg 2 ml x 5
amp. 40 mg 2 ml x 10
x 50 szt
x 50 szt.
x 50 szt.
x 50 szt
x 50 szt
amp. 100 mg 2 ml x 10
amp. 1 mg 1 ml x 10
amp. 1% 10 ml x 10
fl.100 ml 10
fl. 600 mg 50 ml x 10
amp. 20 mg 2 ml x 5
500 ml
fiol. 250 mg x 5
fiol. 100 mg 5 ml x 10
op.
Op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Op.
op.
Op.
Op.
Op.
Op.
Op.
Op.
Op.
Op.
Op.
Op.
Op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op
op.
op.
op
op.
op.
op.
op.
op.
Op.
Op.
op.
op
op.
op.
op.
10
20
2
5
15
2
3
2
5
20
10
10
60
5
5
20
1
5
20
10
65
5
5
15
8
30
5
3
3
15
10
3
5
20
45
35
65
3
2
3
15
3
3
160
1
1
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
Prep. złoż.
Amoxicillin Clavulanic acid
Wancomycyna
Phytomenadione
Ascorbic acid
Aluminium aceticotartaricu
Sodium tetraborate
Ipratriopium bromide
Ipratriopium bromide
Fenoterol
Clotrimazole
Prep. Złoż..
Mometasone furoate
Ketoprofeni
Formaldehyde
Gentamycin
Heparinoid
Permethrin
Collagenase
Polyvinyl alcohol
Hydrocortisone butyrate
Hydrocortisone butyrate
Salicylic acid
Metronidazole
Prep. Złoż..
Naproxen
Timolol
Prep. złoż.
Choline salicylate
Dexpanthenol
Prep. złoż.
Tramadoli h/chlor.
Tacrolimus
Taromentin
Taromentin
Vancomycin
Vitakon
Vitaminum B comp.
Vitamina C
Aqua purificata
Altaziaja
Aphtin
Atrovent N
Berodual
Berotec N 100
Clotrimazolum
Czopki glicerolowe
Dicortineff
Elocom
Fastum
Formaldehyd
Gentamycin opht.
Hirudoid
Infectoscab
Iruxol Mono
Lacrimal
Lioton 1000
Locoid
Locoid Crelo
Locoid Lipocrem
Maść na odciski
Mediderm
Menalind
Menalind
Metronidazol
Milocardin
Naproxen
Neomycinum
Octenisept
Oftensin
Oliwka do masażu w/wit.
Otinum
Panthenol
PC 30 V
Pimafucort
Poltram
Posterisan H
Posterisan H
Protopic
fiol. 1000 mg + 200 mg x 1
tb. 875 mg + 125 mg x 14
fiol. 1000 mg x 5
amp. 10 mg 1 ml x 10
tb. dr. x 50
amp. 500 mg 5 ml x 10
1000 g
żel 75 g
płyn 10 g
aeroz. Wziew. 200 d
płyn do inh. 20 ml
aerozol 10 ml 200 d.
krem 1% 20 g
2 g x 10 szt.
zaw. 5 ml
maść 30 g
żel 2,5 % 50 g
10% 1 kg
krople 0,3% 5 ml
maść 40 g
krem 5% 30 g
maść 20 g
krople dp oczu 2 x 5 ml
żel 100 g
krem 15 g
emulsja 30 g
15 g
10 g
krem 1000 g
krem 200 ml
pianka do oczyszcz. skóry400 ml
maść 1% 15 g
krople 15 g
żel 10% 50 g
aerozol 32 g
250 ml z rozpylaczem
krople do oczu 0,5% 5 ml
oliwka 500 ml
fl. 10 ml
aerozol 130 g
preparat p / odleż. 100 ml
maść 15 g
krople 96 ml
maść 25 g
czopki x 10 szt.
maść 0,1% 10 g
op.
op.
Op.
op.
op.
op.
Op.
op.
op.
Op.
Op.
Op.
op.
op.
Op.
Op.
op.
Op.
Op.
op.
Op.
op.
Op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Op.
op.
op.
op.
Op.
op.
Op.
op.
op.
Op.
Op.
op.
op.
op.
220
25
3
1
35
3
30
10
40
15
10
25
50
10
10
60
10
10
10
45
20
3
20
30
15
10
25
5
25
5
70
15
20
40
5
80
50
40
20
5
6
10
25
15
10
3
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
Salicylic acid
Chlorhexidine
Prep. złoż.
Prep. złoż.
Glucose
Sodium chloride
Paraffin
Potassium iodide
Xylometazoline
Salicylol
Spirytus skaż. Hibitanem
Sudocrem
Sudocrem
Tymsal
Glucosum
Natrium chloratum
Parafina stała
Vitreolent
Xylometazolin
5% oliwka 100 g
fl. 0,5% 1000 ml
krem 250 g
krem 400 g
aerozol 30 ml
75 g
substancja a 1 kg
10 kg
krople do oczu 10 ml
krople do nosa 0,1% 10 ml
RAZEM
Op.
Op.
op.
op.
op.
Op.
op.
Op.
Op.
10
30
70
35
30
10
3
1
25
80
Wartość netto: ……………………………………………………………… (słownie ……………………...……………………………………………………………………………………………)
Wartość VAT: ……………………………………………………………….. (słownie:…………………………………………………………………………………………………………………..)
Wartość brutto: ……………………………………………………………… (słownie:…………………………………………………………………………………………………………………..)
…………………………………………………………………………………
Miejscowość, data
……………………………………………………………………………………….
prawomocny przedstawiciel/e wykonawcy
imienna/e pieczątka/i