Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 2 do SIWZ OPIS

Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 2 do SIWZ OPIS

……………………………………………………………………
Pieczęć Wykonawcy
Załącznik nr 2 do SIWZ
OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY DLA ZADANIA 1
L.p.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Nazwa Międzynarodowa
Acidum folicum
Pentoxifylline
Biperidini lactas
Cetirizine
Amisulpride
Amisulpride
Amitriptyline h/chloride
Clomipramine h/chloride
Sertraline
Baclofen
Baclofen
Bisoprolol fumarate
Bromocriptine
Calcium lactate gluconate
Carbo activatus
Chlorprothixene
Chlorprothixene
Citalopram
Citalopram
Clonazepam
Clonazepam
Zuclopenthixol
Zuclopenthixol
Carvedilol
Digoxin .
Doxepin
Doxepin
Isosorbide mononitrate
Carbamazepine
Bromhexine
Furosemide
Drotaverine
Midodrine h/chlor.
Haloperidol
Haloperidol
Ferrum
Ornithine aspartate
Hydrochlorothiazide
Hydroxyzine
Nazwa Handlowa
Acidum folicum
Agapurin SR 400
Akineton
Amertil
Amisan
Amisan
Amitriptylinum
Anafranil
Anafranil SR 75
Asertin 50
Baclofen
Baclofen
Bisoratio 5
Bromocorn
Calcium
Carbo medicinalis
Chlorprothixen
Chlorprothixen
Citaxin
Citronil
Clonazepamum
Clonazepamum
Clopixol
Clopixol
Coryol
Digoxin
Doxepin
Doxepin
Effox Long 50
Finlepsin 200 retard
Flegamina
Furosemidum
Galospa
Gutron
Haloperidol
Haloperidol
Hemofer prolongatum
Hepatil
Hydrochlorothiazidum
Hydroxyzinum
postać
j.m.
ilość
I. TABLETKI ,DRAŻETKI ,CAPSUŁKI
tb. 15 mg x 30
Op
40
tb.400 mg x 20
Op
280
tb. 2 mg x 50
Op
1570
tb. 10 mg x 30
Op
170
tb. 200 mg x30
Op
60
tb. 400 mg x 30
Op
80
tb. 25 mg x 60
Op
45
tb. 25 mg x 30
Op
60
tb. 75 mg x 20
Op
70
tb. 50 mg x 30
Op
250
tb. 10 mg x 50
Op
100
tb. 25 mg x 50
Op
120
tb. 5 mg x 30
Op
560
tb. 2,5 mg x 30
Op
15
tb. mus. x 12
Op
870
kps. 200 mg x 20
Op
50
tb. 50 mg x 50
Op
200
tb. 15 mg x 50
Op
340
tb. 20 mg x 28
Op
170
tb. 10 mg x 28
Op
220
tb. 0,5 mg x 30
Op
1260
tb. 2 mg x 30
Op
400
tb. 10 mg x 100
Op
80
tb. 25 mg x 100
Op
100
tb. 12,5 mg x 30
Op
190
tb. 0,1 mcg x 30
Op
80
kps. 10 mg x 30
Op
320
kps. 25 mg x 30
Op
530
tb. 50 mg x 30
Op
35
tb. 200 mg x 50
Op
830
tb. 8 mg x 20
Op
400
tb. 40 mg x 30
Op
240
tb. 40 mg x 20
Op
300
tb. 2,5 mg x 20
Op
250
tb. 1 mg x 40
Op
450
tb. 5 mg x 30
Op
370
tb. x 30
Op
300
tb. 150 mg x 40
Op
600
tb. 25 mg x 30
Op
50
tb 25 mg x 30
Op
2500
cena jedn.
netto
cena jedn.
brutto
Wartość netto
VAT
Wartość
VAT
Wartość brutto
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
Potassium
Lithium
Loperamide
Lorazepam
Lorazepam
Melatonin
Metoclopramide h/chloride
Mirtazapine
Mirtazapine
Moclobemide
Diazepam
Nitrazepam
Paracetamol
Paroxetine
Perazine
Perazine
Piroxicam
Acidum acetylsalicum
Promazine
Promazine
Propranolol
Metamizole
Indapamide
Risperidone
Risperidone
Risperidone
Metoprolol tartrate
Sertraline
Risperidone
Spironolactone
Verapamil h/chloride
Sulpiride
Lamotrigine
Lamotrigine
Opipramol
Theophylline
Prep. złoż.
Tiapride
Tramadol h/chloride
Trazodone h/chloride
Trazodone h/chloride
Famotidine
Vinpocetine
Kalipoz prol.
Lithium carbonicum
Loperamid
Lorafen
Lorafen
Melatonina
Metoclopramidum
Mirtazapine
Mirzaten
Mobemid
Neorelium
Nitrazepam
Paracetamol
Parogen
Pernazinum
Pernazinum
Piroxicam
Polocard
Promazin
Promazin
Propranolol
Pyralgina
Rawel SR
Risperon
risperon
Risperon
Selmet
Sertralina
Speridan
Spironol
Staveran 120
Sulpiryd
Symla
Symla
Sympramol
Theospirex retard
Tialorid
Tiaprid PMCS
Tramal
Trittico CR
Trittico CR
Ulfamid
Vicebrol forte
84
85
86
87
88
89
90
91
Arypiprazole
Aqua pro injectione
Vinpocetine
Hydrocortisonum
Haloperidol
Furosemide
Haloperidol
Hydroxizine
Abilify
Aqua pro injectione
Cavinton
Corhydron 100
Decaldol
Furosemidum
Haloperidol
Hydroxyzinum
tb. x 30
Op
tb.250 mg x 60
Op
tb. 2 mg x 30
Op
tb. dr. 1 mg x 25
Op
tb. dr. 2,5 mg x 25
Op
tb. 5 mg x 30
Op
tb. 10 mg x 50
Op
tb. ul. roz.w j. ust.30 mg x30
Op
tb. 30 mg x 30
Op
tb. 150 mg x 30
Op
tb. 5 mg x 20
Op
tb. 5 mg x 20
Op
tb. 500 mg x 10
Op
tb. 20 mg x30
Op
tb. 25 mg x 20
Op
tb. 100 mg x 30
Op
tb. 10 mg x 20
Op
tb. dojelit. 75 mg x 60
Op
tb. dr. 25 mg x 60
Op
tb. dr. 100 mg x 60
Op
tb. 10 mg x 50
Op
tb. 500 mg x 6
Op
tb. 1,5 mg x 30
Op
tb. 3 mg x 20
Op
tb. 4 mg x 20
Op
tb. 2 mg x 20
Op
tb. 50 mg x 30
Op
tb. 100 mg x 30
Op
tb. 1 mg x 20
Op
tb. 25 mg x 20
Op
tb. 120 mg x 20
Op
tb. 200 mg x 30
Op
tb. 50 mg x 30
Op
tb. 100 mg x 30
Op
tb. dr. 50 mg x 20
Op
tb. 300 mg x 50
Op
tb. x 50
Op
tb. 100 mg x 20
Op
kps. 50 mg x 20
Op
tb. 75 mg x 30
Op
tb. 150 mg x 20
Op
tb. 20 mg x 20
Op
tb. 10 mg x 90
Op
II. AMPUŁKI, FIOLKI
fiol. 9,75 mg 1,3 ml x 1
Op.
amp. 10 ml x 100 (tworz.)
Op.
amp. 10 mg 2 ml x 10
Op.
fiol. 100 mg x 5 kpl.
Op.
amp. 50 mg 1 ml x 5
Op.
amp. 20 mg 2 ml x 5
Op.
amp. 5 mg 1 ml x 10
Op.
amp. 100 mg 2 ml x 5
Op.
200
280
370
450
370
200
70
20
80
75
2800
120
2150
40
760
450
500
750
170
50
730
1350
130
400
300
450
340
170
550
360
30
400
60
110
60
250
120
150
70
80
100
450
140
300
3
100
35
70
40
240
40
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
Magnesii sulfas
Natrii chloridum
Potassium
Ketoprofen
Piracetam
Metamizole
Diazepam
Nicergoline
Methylprednisolone hemisuccinate
Theophylline
Olanzapine
103
104
105
106
107
108
109
110
Prep. złoż.
Prep. złoż.
Ciprofloxacin
Doxycycline
Gentamicin
Amoxicillin
Prep. złoż.
111 Prep. złoż.
112 Cyanocobalamin
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
Silver Sulfathiazole
Prep. złoż.
Crotamiton
Clobetasol propionate
Chloramphenicol
Mometasone furoate
Hydrocortisone butyrate
Hydrocortisone butyrate
Lidocaine
Prep. złoż.
Neomycin
127 Bisacodyl
128 Prep. złoż.
129
130
131
132
133
134
135
Gelatum Aluminii Phosphorici
Haloperidol
Prep. złoż.
Sulfacetamide
136 Aluminium acetate
Inj. Magnesii sulfurici
Inj. 0,9% Natrii chlorati
Kalium chloratum
Ketonal
Memotropil
Pyralgin
Relanium
Sermion
Solu Medrol
Theophyllinum
Zyprexa
amp. 20% 10 ml x 10
Op
115
amp. 10 ml x 100
Op
35
fiol. 15% 20 ml x 10
Op.
5
amp. 100 mg 2 ml x 10
Op.
150
fl. 20% 12 g 60 ml
Op.
1040
amp. 2,5 g 5 ml x 5
Op.
60
amp. 10 mg 2 ml x 5
Op.
270
Inj. 4 mg 4 ml x 4 kpl.
OP.
120
fiol. 500 mg 8 ml
Op.
190
rozt. do wl.300 mg 250 ml
OP.
40
fiol.10 mg
OP.
40
III. SZCZEPIONKI
Szczepionka Tetana
amp. 0,5 ml x 5
Op.
10
IV. ANTYBIOTYKI
Biseptol 960
tb. X 10
Op.
100
Biseptol 480
amp. 5 ml x 10
Op
90
Ciprinol
tb. 500 mg x 10
Op.
360
Doxycyclinum
kps. 100 mg x 10
Op
290
Gentamycin
amp. 80 mg 2 ml x 10
Op.
60
Hiconcil
kps. 500 mg x16
Op.
700
Taromentin
fiol. 1000 mg + 200 mg x 1
Op.
1050
V. VITAMINY
Milgamma N
amp. 2 ml x 5
Op.
500
Vitaminum B 12
amp. 1000 mcg 2 ml x 5
Op.
20
VI. MAŚCI, KREMY, ŻELE, ZAWIESINY
Argosulfan
krem 2% 40 g
Op.
190
Atecortin
zawiesina 5 ml
Op.
40
Crotamiton
maść 10% 40 g
Op.
130
Dermovate
maść 25 g
Op.
30
Detreomycyna
maść 2% 5 g
Op.
100
Elitasone
maść 30 g
Op.
80
Locoid Crelo
emulsja 30 g
Op
40
Locoid Lipocrem
15 g
Op.
30
Lignocainum hydrochloricum żel 2% 30 g typ "U"
Op.
35
Lorinden A
maść 15 g
Op.
50
Maść ichtiolowa
20 g
Op.
25
Mediderm
krem 1000 g
Op.
50
Neomycinum opht.
maść 0,5% 3 g
Op.
30
Wazelina biała
20 g
Op.
250
VII. CZOPKI, WLEWKI ODBYTNICZE.
Bisacodyl
czopki 10 mg x 5
Op.
90
Rectanal
wlewki doodb. 150 ml
Op.
70
VIII. LEKI PŁYNNE, AEROZOLE
Gelatum Aluminii Phosphorici 250 g
Op.
240
Haloperidol
100 ml
Op.
1200
Krople żołądkowe
35 g
Op.
30
Parafina ciekła
100 g
Op.
210
Parafina ciekła
800 g
Op.
90
Quinax
kr. do oczu 15 ml
Op.
120
Sulfacetamidum opht.
10% 0,5 ml x 12 minim.
Op.
190
X. PRODUKTY LECZNICZE DO UŻYTKU ZEW.
Altacet
tb. 1 g x 6
Op.
90
137
138
139
140
141
142
143
144
Boric acid
Prep. złoż.
Prep. złoż.
Ethacridine
Prep. złoż.
Talcum
Undecylenic acid
Hydrogen peroxide
Borasol
Delacet
Jodyna
Rivanol
Spirytus kamforowy
Talk
Undofen Max
Woda utleniona
fl. 200 g
100 g
fl. 10 g
fl. 0,1 % 100 g
fl. 10% 90 g
100 g
spray 30 ml
fl. 3% 100 g
RAZEM
Op.
Op.
Op.
Op.
Op.
Op.
Op.
Op.
15
35
30
10
150
5
80
100
Wartość netto: ……………………………………………………………… (słownie ……………………...……………………………………………………………………………………………)
Wartość VAT: ……………………………………………………………….. (słownie:…………………………………………………………………………………………………………………..)
Wartość brutto: ……………………………………………………………… (słownie:…………………………………………………………………………………………………………………..)
…………………………………………………………………………………
Miejscowość, data
……………………………………………………………………………………….
prawomocny przedstawiciel/e wykonawcy
imienna/e pieczątka/i