FERIE ZIMOWE W MIKILANDII 2017 KARTA UCZESTNIKA FERII

FERIE ZIMOWE W MIKILANDII 2017
KARTA UCZESTNIKA FERII
I.INFORMACJA ORGANIZATORA
1. Rodzaj imprezy –ferie
Termin imprezy 2017r.*:
I turnus 16.01.2017 – 20.01.2017 r.; II turnus 23.01.2017- 27.01.2017r.;
zakreślić właściwe
2. Adres –Mikilandia ul. Spacerowa 65, 80-299 Gdańsk, Osowa
II.ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA
1. Imię i
nazwisko...........................................................................................................
2. Data urodzenia,
PESEL..................................................................................................................
3. Adres
zamieszkania........................................................................................................
4. .Nazwiska i imiona rodziców lub opiekunów
Matka/Opiekunka......................................................................tel. kom……………………….
Ojciec/ Opiekun..........................................................................tel. kom……………………….
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów za ferie dziecka
w wysokości …………………………. zł słownie złotych: …………………………………………………..
(miejscowość, data)
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
*** Uwagi dotyczące dziecka typu (na jakie rzeczy trzeba zwracać uwagę)
np. nosi okulary, alergie pokarmowe, choroby, przyjmowane leki itp.
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
III.INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi okulary lub
aparat ortodontyczny, itp.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………...……………………………………………………………………………………………….
Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą
pomóc w zapewnieniu właściwej opieki dziecku w czasie trwania ferii.
ZATAJENIE LUB PODANIE FAŁSZYWYCH INFORMACJI O ZDROWIU DZIECKA ZWALNIA
ORGANIZATORA OD ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA EWENTUALNE SKUTKI.
(miejscowość, data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)