Ocena postępu leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę

ARTYKUŁ ORYGINALNY
Ocena postępu leczenia zawału serca u chorych
na cukrzycę
Anna Polewczyk1, Marianna Janion1,2 , Mariusz Gąsior3 , Marek Gierlotka3 , Lech Poloński 3
1 II Oddział Kardio­logii, Świętokrzyskie Centrum Kardio­logii, Wojewódzki Szpital Zespolony, Kielce
2 Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Humanistyczno­‑Przyrodniczy im. Jana Kochanowskiego, Kielce
3 Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze
SŁOWA KLUCZOWE
STRESZCZENIE
cukrzyca, leczenie
inwazyjne, zawał
serca
WPROWADZENIE Adres do korespondencji:
dr med. Anna Polewczyk, II Oddział
Kardio­logii, Świętokrzyskie Centrum
Kardio­logii, Wojewódzki Szpital
Zespolony, ul. Grunwaldzka 45,
25-736 Kielce, tel.: 041‑367­‑15‑08,
fax: 041‑367‑14‑56,
e­‑mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 20.01.2008.
Przyjęta do druku: 26.05.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności inter­esów.
Pol Arch Med Wewn. 2008;
118 (9): 470-477
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2008
Olbrzymi postęp w dziedzinie leczenia zawału serca, obejmujący rozwój strategii
inwazyjnej i wspomagającej farmako­terapii, powinien zaowocować poprawą rokowania także
w szczególnie zagrożonej populacji chorych na cukrzycę.
CELE Ocena efektów leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę z województwa świętokrzyskiego.
PACJENCI I METODY Porównywano 2 grupy chorych na cukrzycę hospitalizowanych z powodu zawału
serca: grupa 1 – 183 osoby z lat 1992–1996, grupa 2 – 168 chorych z lat 2005–2006.
WYNIKI Populacja pacjentów z lat 2005–2006 była starsza i obciążona większą liczbą współist‑
niejących czynników ryzyka wieńcowego w porównaniu z pacjentami z lat 1992–1996. U chorych
na cukrzycę wykazano istotne zwiększenie częstości reperfuzyjnego leczenia zawału serca. W latach
1992–1996 terapię fibrynolityczną zastosowano u 18% chorych, natomiast w latach 2005–2006 stra‑
tegię reperfuzyjną zastosowano łącznie u 47,2% badanych: fibrynolizę u 8,5% chorych, a pierwotną
przezskórną inter­wencję wieńcową u 38,7% chorych. W obydwu grupach stwierdzono podobnie dużą
śmiertelność wewnątrz­szpitalną i 6­‑miesięczną. W latach 1992–1996 udokumentowano znamienne
zmniejszenie liczby zgonów u chorych na cukrzycę leczonych fibrynolitycznie w porównaniu z leczonymi
zachowawczo; w latach 2005–2006 wykazano istotne zmniejszenie śmiertelności wewnątrz­szpitalnej
i odległej po zastosowaniu terapii inwazyjnej.
WNIOSKI W dziedzinie leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę dokonał się znaczący postęp.
Potwierdzono zwłaszcza korzystne działanie leczenia reperfuzyjnego u pacjentów z cukrzycą. Brak
zmniejszenia ogólnej śmiertelności należy przypisać wyjściowo gorszej charakterystyce klinicznej
współcześnie leczonych i rzadszemu stosowaniu leczenia reperfuzyjnego u pacjentów z grup dużego
ryzyka.
WPROWADZENIE Cukrzyca stanowi udokumen‑
towany czynnik ryzyka rozwoju zmian miażdży‑
cowych w tętnicach niemal wszystkich narzą‑
dów. Miażdżyca tętnic wieńcowych, mózgowych
i obwodowych jest przyczyną około 80% zgo‑
nów i 75% hospitalizacji w grupie chorych na cu‑
krzycę.1 Powszechnie wiadomo, że zawał serca
u chorych na cukrzycę występuje znacznie czę‑
ściej niż w populacji osób z prawidłową glikemią.
Z aktualnych doniesień wynika, że istotne zwięk‑
szenie ryzyka sercowo­‑naczyniowego następu‑
je już u chorych z zaburzeniami tolerancji glu‑
kozy, jeszcze przed rozpoznaniem cukrzycy. Za‑
burzenia meta­boliczne, takie jak hiperglikemia,
hiperinsulinemia, insulinooporność oraz dyslipi‑
demia, są przyczyną upośledzenia czynności tęt‑
nic zarówno śród­błonka, jak i warstwy mięśnio‑
wej, a także zaburzeń procesów krzepnięcia oraz
powstania uogólnionego stanu zapalnego.2 Ob‑
jętość blaszek miażdżycowych i rozległość zmian
w naczyniach są większe u chorych na cukrzycę
niż u odpowiadających im wiekowo osób niecho‑
rujących na cukrzycę. Częściej obserwuje się rów‑
nież zajęcie procesem miażdżycowym obwodo‑
wych odcinków tętnic.3 Istotne różnice dotyczą
składu blaszek – w cukrzycy większą część obję‑
tości blaszki zajmuje rdzeń lipidowy, a naciecze‑
nie komórkami zapalnymi, głównie makro­fagami,
ARTYKUŁ ORYGINALNY Ocena postępu leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę
1
TABELA 1 Charakterystyka kliniczna chorych na cukrzycę hospitalizowanych z powodu zawału serca (grupa 1: lata 1992–1996, grupa 2: lata 2005–2006)
Grupa 1 (n = 183)
Grupa 2 (n = 168)
p
wiek (lata ±SD)
65,3 ±9,2
69,7 ±10,8
<0,0001
płeć żeńska (%)
42,1
50,6
0,11
przebyty zawał serca (%)
25,1
17,3
0,08
nadciśnienie tętnicze (%)
51,4
75
<0,001
hipercholesterolemia (%)
31,7
56,6
<0,0001
palenie papierosów (%)
35
17,3
<0,001
lokalizacja zawału serca
przedni
36,6
41,7
0,31
dolny
44,8
47
0,65
38,7
14,3
<0,001
EF
norma
40–50%
37,1
62,2
<0,001
20–40%
24,2
21,9
0,82
<20%
 0
  1,7
0,14
1 (%)
23,0
48,8
<0,0001
2 (%)
53,0
31,6
<0,001
3 (%)
12,5
  9,5
0,35
4 (%)
11,5
10,1
0,66
klasa Killipa i Kimballa
Skróty: EF – frakcja wyrzutowa (ejection fraction), SD – odchylenie standardowe (standard deviation)
jest większe.4 Częściej też zmiany miażdżyco‑
we są owrzodziałe i wykazują większą tendencję
do rozwoju skrzeplin.5 Obserwuje się również za‑
burzenia remodelingu naczyniowego, polegające
na braku kompensacyjnego poszerzenia zmienio‑
nego miażdżycowo światła tętnicy.6 U chorych
na cukrzycę słabiej rozwija się ponadto krążenie
oboczne w przypadku niedrożności tętnic wień‑
cowych.7 W świetle przed­stawionych danych do‑
tyczących patofizjo­logii i patomechanizmów za‑
burzeń naczyniowych w cukrzycy, nie dziwi fakt
cięższego przebiegu w tej chorobie ostrych ze‑
społów wieńcowych. Czy obserwowany w ostat‑
nich latach olbrzymi postęp terapii zawału serca
zaowocował poprawą rokowania również w tej
szczególnie zagrożonej grupie chorych?
Celem pracy była retrospektywna analiza po‑
równawcza efektów leczenia zawału serca u cho‑
rych na cukrzycę z województwa świętokrzyskiego
hospitalizowanych w latach 1992–1996 i od czerw‑
ca 2005 roku do lutego 2006 roku.
PACJENCI I METODY Ocenie porównawczej pod‑
dano grupę 881 chorych hospitalizowanych z po‑
wodu zawału serca w latach 1992–1996 oraz po‑
pulację 889 pacjentów leczonych z powodu ostre‑
go zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST
(ST segment elevation acute coronary syndromes –
STE ACS) w latach 2005–2006.
W populacji leczonej w latach 1992–1996 szcze‑
gółowej analizie poddano 183 pacjentów cho‑
rych na cukrzycę (grupa 1); ana­logicznie w latach
2005–2006 wśród hospitalizowanych wyodręb‑
niono 168 chorych na cukrzycę (grupa 2).
2
W latach 1992–1996 kwalifikowano pacjentów
do badania na podstawie występowania co naj‑
mniej 2 z 3 następujących kryteriów:
1)typowy ból zawałowy
2)zmiany w EKG wskazujące na zawał pełno­
ścienny
3)typowe zwiększenie aktywności transferazy
asparaginianowej w surowicy.
Kryterium zakwalifikowania do analizy w la‑
tach 2005–2006 stanowiło uniesienie odcinka
ST w punkcie >0,2 mV w odprowadzeniach V1–V3
lub >0,1 mV w pozostałych odprowadzeniach
(co najmniej w 2 odprowadzeniach znad danej
ściany) wraz z typowym zwiększeniem stężenia
markerów martwicy mięśnia sercowego: sercowej
troponiny T lub kinazy kreatynowej frakcji MB.
Rozpoznanie cukrzycy ustalano na podstawie
wywiadu świadczącego o wcześniejszym wystę‑
powaniu choroby lub 2‑krotnego stwierdzenia
glikemii >126 mg/dl na czczo albo glikemii o do‑
wolnej porze dnia >200 mg/dl.
Dane dotyczące przebiegu szpitalnego zawa‑
łu serca z lat 1992–1996 uzyskano z bazy danych
Oddziału Kardio­logii Wojewódzkiego Szpitala
Zespolonego w Kielcach, a z okresu 2005–2006
– z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów
Wieńcowych PL­‑ACS 8 , natomiast informacje o ro‑
kowaniu odległym (6­‑miesięczna obserwacja)
opracowano na podstawie danych przekazanych
przez Urząd Stanu Cywilnego i Oddział Święto‑
krzyskiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
Analiza statystyczna Parametry ciągłe przed­
stawiono jako średnią ±odchylenie standardowe
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)
TABELA 2 Parametry kliniczne i strategia leczenia chorych na cukrzycę w latach 2005–2006
Strategia leczenia n = 168
Zachowawcze n = 83
Fibrynoliza n = 13
PCI n = 72
p*
p**
wiek
73,3 ±9,0
70,0 ±11,9
65,6 ±11,1
<0,001
0,02
płeć żeńska (%)
62,7
46,2
37,5
0,24
<0,002
klasa Killipa i Kimballa w chwili przyjęcia
1
39,8
69,2
55,6
<0,05
<0,05
2
27,7
23,1
37,5
0,7
0,18
3
15,7
7,7
  2,8
0,46
<0,008
4
16,9
 0
  4,2
0,11
0,01
norma
  6,5
25
18,5
0,08
<0,0008
40–50%
60,9
62,5
63,1
0,7
<0,005
20–40%
32,6
 0
16,9
0,1
0,61
EF
* wartość p dla porównania między chorymi leczonymi zachowawczo i fibrynolizą ** wartość p dla porównania między chorymi leczonymi zachowawczo i PCI
Skróty: PCI – przezskórna interwencja wieńcowa (percutaneous coronary intervention), inne – patrz TABELA 1
lub medianę i odstęp między­kwartylowy, w za‑
leżności od rozkładu danych. Istotność różnic po‑
między średnimi testowano odpowiednio za po‑
mocą testu t Studenta lub testu U Manna ­i Whit‑
neya. Parametry jakościowe porównywano testem
χ2. Obliczenia i analizy statystyczne wykonano
za pomocą programu STATISTICA PL wersja 6.1
(StatSoft Inc.).
RYCINA 1 Porównanie
strategii leczenia zawału
serca u pacjentów
chorych na cukrzycę
% 90
WYNIKI Zarówno w latach 1992–1996, jak i oraz
w latach 2005–2006 wśród chorych na cukrzycę
hospitalizowanych z powodu zawału serca domi‑
nowały kobiety. Zwraca uwagę przesunięcie wie‑
kowe: chorzy leczeni z powodu zawału serca w la‑
tach 2005–2006 byli o około 5 lat starsi od cho‑
rych z lat 1992–1996. Należy przy tym zwrócić
uwagę na istotne zwiększenie częstości występo‑
wania nadciśnienia tętniczego i hipercholestero‑
lemii u chorych na cukrzycę z lat 2005–2006.
Analiza lokalizacji zawału serca u chorujących
na cukrzycę w okresie 1992–1996 oraz 2005–2006
nie wykazała istotnych różnic między badanymi
populacjami. Współcześnie stwierdzono nato‑
miast nieznacznie mniejszą frakcję wyrzutową
82%
80
grupa 1: lata 1992–1996
70
grupa 2: 2005–2006
60
50
40
30
43%
38,7%
p = 0,0035
18%
20
8,3%
10
0
p = 0,0035
leczenie zachowawcze
fibrynoliza
PCI
(ejection fraction – EF) lewej komory (istotnie wię‑
cej chorych z EF lewej komory w porównaniu z po‑
przednim okresem: 40–50%), nie wpłynęło to jed‑
nak w znamienny sposób na wydolność ukła‑
du krążenia ocenianą według klasyfikacji Killipa­
i Kimballa (TABELA 1 ).
Analiza leczenia ostrej fazy zawału serca wyka‑
zała istotne zwiększenie częstości zastosowania
reperfuzyjnego leczenia zawału serca u chorych
na cukrzycę. W latach 1992–1996 w wojewódz‑
twie świętokrzyskim wprowadzano terapię fibry‑
nolityczną – nie stosowano jeszcze mechanicznej
reperfuzji. Leczenie fibrynolityczne wdrożono
wówczas u 18% chorych na cukrzycę (82% cho‑
rych leczonych zachowawczo). Natomiast współ‑
cześnie, w erze podejścia inwazyjnego, pierwot‑
ną angioplastykę zastosowano u 38,7% chorych
na cukrzycę, a leczenie fibrynolityczne otrzyma‑
ło 8,3% badanych (leczenie zachowawcze 43% ba‑
danych) (RYCINA 1 ).
Szczegółowa analiza populacji chorych na cu‑
krzycę kwalifikowanych do leczenia reperfuzyjne‑
go wykazała, że do leczenia inwazyjnego kwali‑
fikowano pacjentów najmłodszych (średnia wie‑
ku 65 ±11,1 roku), częściej mężczyzn, osoby z pra‑
widłową EF, reprezentujące I klasę wydolności
układu krążenia w klasyfikacji Killipa­ i Kimbal‑
la (TABELA 2 ).
Bezpośrednie efekty angioplastyki ocenia‑
ne w skali TIMI okazały się bardzo dobre; prze‑
pływ TIMI­‑3 w tętnicy dozawałowej uzyskano
u 95,4% chorych na cukrzycę. Należy zwrócić uwa‑
gę na dużą częstość stosowania stentów w cza‑
sie zabiegów (86,2% stentów meta­lowych i 4,6%
stentów anty­proliferacyjnych).
Analizując farmako­terapię stosowaną w lecze‑
niu zawału serca w ciągu ostatnich kilkunastu
lat, odnotowano przed­e wszystkim wprowadze‑
nie nowych leków przeciw­płytkowych i statyn,
znacząco częstsze stosowanie β­‑adrenolityków
oraz zwiększenie częstości leczenia kwasem
ARTYKUŁ ORYGINALNY Ocena postępu leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę
3
TABELA 3 Porównanie farmakoterapii szpitalnej u chorych na cukrzycę i bez cukrzycy (grupa 1: lata 1992–1996,
grupa 2: lata 2005–2006)
Grupa 1 (n = 183 [%])
Grupa 2 (n = 168 [%])
p
ASA
88,0
95,8
0,009
tiklopidyna
–
27,4
–
klopidogrel
–
39,9
–
inhibitor GP IIb/IIIa
–
14,3
–
leki przeciwzakrzepowe
71,0
77,4
0,17
heparyna
71,0
33,9
<0,0001
HDCz
–
63,7
–
β‑adrenolityki
41,5
73,8
<0,0001
inhibitory konwertazy angiotensyny
75,4
79,2
0,4
statyny
–
70,8
–
nitraty
89,1
59,5
<0,0001
Skróty: ASA – kwas acetylosalicylowy (acetylsalicylic acid), HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, GP – glikoproteina
RYCINA 2 Porównanie
śmiertelności
wewnątrzszpitalnej
chorych na cukrzycę
i z prawidłową glikemią
acetylosalicylowym, a także przesunięcie w te‑
rapii przeciw­krzepliwej w stronę stosowania he‑
paryn drobnocząsteczkowych. Na uwagę zasługu‑
je również porównywalnie częste w obydwu okre‑
sach stosowanie inhibitorów konwertazy angio‑
tensyny oraz znaczące zmniejszenie częstości le‑
czenia nitratami w latach 2005–2006 (TABELA 3 ).
W obydwu badanych populacjach obserwowa‑
no bardzo podobną dużą śmiertelność wewnątrz­
szpitalną (RYCINA 2 ).
Największą liczbę zgonów w czasie hospitali‑
zacji w obydwu grupach pacjentów odnotowano
u chorych na cukrzycę leczonych zachowawczo
w ostrej fazie zawału serca. Wykazano istotną re‑
dukcję śmiertelności wewnątrz­szpitalnej u cho‑
rych na cukrzycę z lat 1992–1996 leczonych fi‑
brynolizą (22,7% vs 6,1%, p = 0,035). U hospitali‑
zowanych w latach 2005–2006 nastąpiło istotne
ograniczenie śmiertelności po zastosowaniu te‑
rapii inwazyjnej (32,5% vs 8,3%, p <0,001) przy
tendencji do zmniejszenia liczby zgonów chorych
na cukrzycę obecnie leczonych fibrynolitycznie
(32,5% vs 7,7%, p = 0,075 [RYCINA 3 ]).
Globalna analiza rokowania odległego u cho‑
rych na cukrzycę hospitalizowanych z powodu
zawału serca wykazała również porównywalnie
dużą śmiertelność w obserwacji 6­‑miesięcznej
w obydwu badanych grupach. W obu grupach
potwierdzono również zdecydowanie najgorsze
wyniki odległe leczenia zachowawczego zawału
% 25
20
20,2%
19,7%
grupa 1: lata 1992–1996
15
grupa 2: 2005–2006
10
p = 0,88
5
0
4
serca u chorych na cukrzycę. W grupie pacjen‑
tów z lat 1992–1996 zaobserwowano istotną re‑
dukcję śmiertelności u chorych na cukrzycę le‑
czonych fibrynolitycznie (30,7% vs 9,1%, p = 0,01
po 6 miesiącach). U hospitalizowanych w latach
2005–2006 znaczącą redukcję zgonów wykaza‑
no w grupie, w której stosowano terapię inwa‑
zyjną (41% vs 15,3%, p <0,001 po 6 miesiącach),
przy tendencji do mniejszej śmiertelności po za‑
stosowaniu fibrynolizy (41% vs 15,4%, p = 0,085
po 6 miesiącach) (RYCINA 4 ).
Na podstawie wielo­czynnikowej analizy śmier‑
telności 6­‑miesięcznej w badanych grupach pa‑
cjentów wykazano, że czynnikami najbardziej ob‑
ciążającymi rokowanie odległe były: progresja wie‑
kowa, stopień zaawansowania niewydolności ser‑
ca przy przyjęciu do szpitala w klasyfikacji Killipa
i Kimballa oraz niepodjęcie leczenia inwazyjnego
(iloraz szans zgonu po 6 miesiącach: 0,35 [95% CI:
0,22–0,58; p <0,0001]) (RYCINA 5 ).
OMÓWIENIE Obserwowane w ostatnich latach
zwiększenie częstości zachorowań na cukrzycę bu‑
dzi poważne obawy o losy pacjentów z powikłania‑
mi sercowo­‑naczyniowymi, tak częstymi i groźny‑
mi w przebiegu powikłań meta­bolicznych towa‑
rzyszących zaburzeniom glikemii. Równoczesny
olbrzymi postęp w dziedzinie leczenia zawału ser‑
ca, obejmujący przed­e wszystkim rozwój technik
reperfuzyjnych, powinien doprowadzić do popra‑
wy rokowania także w przypadku tej szczególnie
zagrożonej populacji chorych.
Analiza charakterystyki chorych na cukrzy‑
cę leczonych z powodu zawału serca w latach
1992–1996 oraz w latach 2005–2006 wykazała,
iż współcześnie hospitalizowani stanowili wyj‑
ściowo grupę pacjentów obciążonych większą
liczbą czynników ryzyka. Na podkreślenie za‑
sługuje zwłaszcza starszy wiek (69,7 vs 65,3 roku;
p <0,0001) oraz istotnie częstsze współistnie‑
nie u obecnie leczonych nadciśnienia tętnicze‑
go (75,0% vs 51,4%; p <0,001) i zaburzeń lipido‑
wych (56,6% vs 31,7%; p <0,0001).
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)
32,5%
% 35
30
20
15
grupa 1: lata 1992–1996
22,7%
25
grupa 2: 2005–2006
p = 0,1
7,7%
10
5
0
8,3%
6,1%
p = 0,83
leczenie zachowawcze
RYCINA 3 Porównanie
śmiertelności
wewnątrzszpitalnej
chorych na cukrzycę
i z prawidłową glikemią
w zależności od strategii
leczenia
RYCINA 4 Porównanie
rokowania odległego
w zależności od strategii
leczenia chorych
na cukrzycę. Skróty:
p dla z/f – wartość p
dla porównania między
chorymi leczonymi
zachowawczo
i fibrynolizą; p dla z/PCI
– wartość p dla
porównania między
chorymi leczonymi
zachowawczo
i przezskórną interwencją
wieńcową (PCI)
fibrynoliza
PCI
Analiza metod leczenia ostrej fazy zawału ser‑
ca w obydwu okresach czasowych wykazała, zgod‑
nie z rozwojem technik reperfuzyjnych, znaczące
zwiększenie częstości stosowania nowo­czesnego
leczenia u chorych na cukrzycę. 47% obecnie ho‑
spitalizowanych chorych na cukrzycę zakwalifiko‑
wano w ostrej fazie zawału serca do leczenia re‑
perfuzyjnego, przy czym u 8,3% zastosowano fi‑
brynolizę, u 38,7% zaś wykonano angioplastykę
wieńcową. Natomiast w latach 1992–1996 z tera‑
pii fibrynolitycznej skorzystało jedynie 18% cho‑
rych na cukrzycę (p = 0,0035).
Korzyści z leczenia reperfuzyjnego u chorych
na cukrzycę obserwowano już w erze dominacji
fibrynolizy. Początkowo obawiano się, że tera‑
pia fibrynolityczna u chorych na cukrzycę może
być niebezpieczna z powodu zwiększenia często‑
ści wylewów do siatkówki w retinopatii cukrzy‑
cowej, jednak analiza badania GUSTO­‑1 wykaza‑
ła nawet większe korzyści odnoszone przez pa‑
cjentów z cukrzycą w porównaniu z osobami bez
zaburzeń węglowodanowych, przy braku zwięk‑
szenia częstości krwawień do siatkówki. U cho‑
rych na cukrzycę nie stwierdzono przy tym róż‑
nic w przepływie w skali TIMI, a także większej
częstości występowania reokluzji i reinfarktyza‑
cji, rzadziej natomiast dochodziło u nich do pełnej
reperfuzji na poziomie mikro­krążenia. Przyczyną
tego stanu rzeczy była prawdo­podobnie mniejsza
skuteczność leków fibrynolitycznych w tej grupie
grupa 1 po 6 miesiącach, p dla z/f = 0,01 grupa 2 po 6 miesiącach, p dla z/f = 0,085; p dla z/PCI <0,001
% 45
41%
40
grupa 1: lata 1992–1996
35
30
25
grupa 2: 2005–2006
30,7%
p = 0,11
20
15,4%
15
9,1%
10
p = 0,52
5
0
15,3%
leczenie zachowawcze
fibrynoliza
PCI
chorych, spowodowana zwiększoną w przebiegu
cukrzycy aktywnością prokoagulacyjną i upośle‑
dzoną fibrynolizą endogenną.9,10
W naszej analizie udokumentowaliśmy dużą
skuteczność terapii fibrynolitycznej u cho‑
rych na cukrzycę hospitalizowanych w latach
1992–1996. Współcześnie dzięki zastosowaniu
tego rodzaju terapii osiągnięto jedynie nieznaczne
zmniejszenie śmiertelności. Istotną – bo 74% – re‑
dukcję liczby zgonów (w zestawieniu z leczeniem
zachowawczym) podczas hospitalizacji stwier‑
dzono natomiast u chorych na cukrzycę leczo‑
nych inwazyjnie. Efekt ten utrzymywał się w ob‑
serwacji 6­‑miesięcznej (63% redukcja śmiertel‑
ności odległej).
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczący‑
mi terapii ostrych zespołów wieńcowych, zastoso‑
wanie pierwotnej angioplastyki w przebiegu za‑
wału serca u chorych na cukrzycę jest najlepszą
strategią leczenia. Badania, w których porówny‑
wano skuteczność pierwotnej angioplastyki z le‑
czeniem fibrynolitycznym, wykazały przewagę le‑
czenia inwazyjnego w tej grupie chorych. W bada‑
niu GUSTO IIb u chorych na cukrzycę poddanych
pierwotnej przezskórnej plastyce wieńcowej (percutaneous coronary interventions – PCI) stwierdzo‑
no mniej powtórnych zawałów serca w 30­‑dniowej
obserwacji niż w przypadku leczenia fibrynoli‑
tycznego. Nie stwierdzono co prawda przewagi
redukcji śmiertelności w grupie PCI, ale mogło
to wynikać z rzadkiego jeszcze stosowania sten‑
tów i inhibitora glikoproteiny IIb/IIIa.11
Analiza populacji chorych na cukrzycę z STE
ACS włączanych do badania PAMI wykazała,
że w tej grupie pacjentów rzadziej decydowano
się na pierwotną PCI niż u osób bez zaburzeń gli‑
kemii (88% chorych na cukrzycę vs 91% chorych
z normoglikemią). Wyjściowy efekt angioplastyki
był jednak u chorych na cukrzycę równie dobry jak
u osób bez cukrzycy – przepływ TIMI-3 uzyskano
u 92% chorych na cukrzycę i 93% osób bez cukrzy‑
cy, a zwężenie rezydualne wynosiło 20% w oby‑
dwu grupach. Mimo tak dobrych wyników śmier‑
telność wewnątrz­szpitalna i po 6 miesiącach była
istotnie większa u chorych na cukrzycę i wynosi‑
ła odpowiednio 4,5% vs 2,6% oraz 7,7% vs 4,1%.
Przypisywano to częstszemu występowaniu zja‑
wiska no­reflow u chorych na cukrzycę.12 Stwier‑
dzono przy tym, że do zwiększenia efektywno‑
ści zabiegów pierwotnej angioplastyki u chorych
na cukrzycę przyczynia się stosowanie inhibitora
glikoproteiny IIb/IIIa.13
W obecnej pracy wykazano ewidentne korzyści
wynikające z zastosowania terapii inwazyjnej w le‑
czeniu zawału serca u chorych na cukrzycę. Istot‑
ną redukcję śmiertelności wewnątrz­szpitalnej
i odległej osiągnięto niewątpliwie dzięki rozwojo‑
wi nowych technik mechanicznej reperfuzji. Na‑
leży zwrócić uwagę na dużą częstość stosowania
stentów podczas zabiegów angioplastyki w bada‑
nej populacji. Obecnie wiadomo, że wprowadze‑
nie stentów do praktyki inwazyjnej zmniejszyło
w znaczący sposób odsetek restenoz. Zjawisko
to zaobserwowano również u chorych na cukrzycę.
ARTYKUŁ ORYGINALNY Ocena postępu leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę
5
RYCINA 5 Wielo­
czynnikowa analiza
śmiertelności w obser­wacji
6-miesięcznej
śmiertelność 6‑miesięczna
iloraz szans (95% CI)
0,0014
0,13
0,11
0,95
0,30
<0,0001
0,16
0,31
0,0093
0,75
0,33
0,12
0,52
0,0031
0,10
<0,0001
wiek (na 10 lat więcej)
płeć żeńska
zawał ściany przedniej
czas bólu
zatrzymanie krążenia przed przyjęciem
Killip przy przyjęciu (na 1 klasę więcej)
przebyty zawał serca
cukrzyca
nadciśnienie
hipercholesterolemia
palenie
otyłość
blok śródkomorowy
frakcja wyrzutowa (na 1% więcej)
leczenie trombolityczne
leczenie inwazyjne (koronarografia)
0,1
1,0
mniejsze ryzyko
W badaniu STRESS wykazano istotną redukcję
liczby restenoz w grupie chorych na cukrzycę pod‑
dawanych angioplastyce (24% vs 60% w porówna‑
niu z grupą angioplastyki balonowej), co zaowo‑
cowało znamiennym zmniejszeniem częstości ko‑
nieczności powtórnej rewaskularyzacji (odpowied‑
nio 14% vs 31%, p <0,03).14 Wszczepienie stentów
meta­lowych nie rozwiązało jednak całkowicie pro‑
blemu gorszego rokowania pacjentów z cukrzycą
leczonych inwazyjnie. Kolejną próbą poprawy wy‑
ników PCI u chorych na cukrzycę było zastoso‑
wanie stentów powlekanych. W badaniu SIRIUS
potwierdzono istotne korzyści związane z zasto‑
sowaniem stentów anty­proliferacyjnych (siroli‑
mus) w populacji chorych na cukrzycę. Wszcze­
pienie stentu rapamycynowego w tej grupie cho‑
rych doprowadziło do redukcji liczby restenoz
z 50,5% (stent meta­lowy) do 17,6% (stent po‑
wlekany), co zaowocowało zmniejszeniem czę‑
stości występowania poważnych niepożądanych
zdarzeń sercowych (odpowiednio z 25% w grupie
stentów meta­lowych do 9,2% w przypadku uży‑
cia stentów rapamycynowych). Niestety, dokład‑
na analiza podgrup chorych na cukrzycę wykaza‑
ła, że istotna redukcja liczby restenoz nie doty‑
czyła osób wymagających intensywnej insulino­
terapii.15
Bardzo dobre rezultaty uzyskano także
w 9­‑miesięcznej obserwacji chorych na cukrzycę,
u których wszczepiono stent powlekany pakli‑
takselem – częstość występowania restenoz wy‑
niosła 6,4%.16 Kolejne doniesienia na temat sto‑
sowania stentów anty­proliferacyjnych nie są aż
tak optymistyczne – coraz częściej stwierdza się,
że cukrzyca pozostaje istotnym czynnikiem zwięk‑
szającym częstość występowania restenoz, a sten‑
ty powlekane, pomimo redukcji nawrotu zwęże‑
nia, nie zmniejszają częstości występowania in‑
cydentów sercowych.17,18
6
p
10,0
większe ryzyko
Ze względu na szersze obecnie spojrzenie
na patofizjo­logię ostrych zespołów wieńcowych
z pewnością należy sobie uświadomić, iż nie tyl‑
ko restenoza może być przyczyną gorszego prze‑
biegu i rokowania w zawale serca u chorych na cu‑
krzycę. Bardzo ważne jest stosowanie w tej grupie
chorych odpowiednio agresywnej farmako­terapii
przeciw­płytkowej oraz normalizującej glikemię,
hiperlipidemię i ciśnienie tętnicze.
Zwiększona gotowość do tworzenia zakrze‑
pów u chorych na cukrzycę, wynikająca między
innymi ze zwiększonej aktywacji płytek krwi, po‑
woduje, że u tych osób leczenie przeciw­płytkowe
jest szczególnie wskazane w terapii zawału serca.
Na podstawie badań ISIS­‑2 i GISSI­‑3 sugerowano
nawet, że u chorych na cukrzycę może zachodzić
konieczność stosowania większych dawek kwa‑
su acetylosalicylowego.19 Również wprowadze‑
nie do terapii nowych leków przeciw­płytkowych
powinno poprawić przebieg ostrych zespołów
wieńcowych u chorych na cukrzycę. W badaniu
CLARITY­‑TIMI 28 (16% chorych na cukrzycę),
oceniającym chorych z STE ACS, wykazano korzy‑
ści z uzyskania skutecznej reperfuzji oraz zmniej‑
szenie ryzyka ponownego zawału serca w ciągu
30 dni w grupie otrzymującej klopidogrel w po‑
równaniu z grupą przyjmujących placebo.20
Kolejną grupą leków, których zastosowanie bez
wątpienia przynosi olbrzymie korzyści u chorych
na cukrzycę po zawale serca, są β­‑adrenolityki.
W jednym z opracowań wykazano, że zastoso‑
wanie tych leków powodowało redukcję śmier‑
telności w ostrej fazie zawału serca u 37% cho‑
rych na cukrzycę, natomiast przewlekłe leczenie
β­‑adrenolitykami po zawale serca skutkowało 43%
redukcją liczby zgonów.21 Nie do przecenienia jest
także rola statyn, potwierdzona u chorych na cu‑
krzycę w sztandarowym badaniu HPS22 , oraz ko‑
rzyści z zastosowania inhibitorów konwertazy
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)
angiotensyny już we wczesnym okresie zawa‑
łu serca.23,24 W niniejszej pracy wykazano istot‑
ny postęp farmako­terapii stosowanej w leczeniu
zawału serca u chorych na cukrzycę. Wystarczy
wspomnieć o wprowadzeniu do terapii klopido‑
grelu i statyn oraz istotnie częstszym włącza‑
niu kwasu acetylosalicylowego i β­‑adrenolityków
w porównaniu z poprzednim okresem.
W związku z przed­stawionymi powyżej dany‑
mi dokumentującymi znaczące zmiany zacho‑
dzące w terapii zawału serca w ostatnich kilku‑
nastu latach, trudno pogodzić się faktem braku
zmniejszenia globalnej śmiertelności chorych
na cukrzycę. Uważna analiza poszczególnych grup
chorych wyjaśnia jednak to zagadnienie. Pacjen‑
ci hospitalizowani w latach 2005–2006 należeli
wyjściowo do grupy większego ryzyka sercowo­
‑naczyniowego: byli przeciętnie o 5 lat starsi, czę‑
ściej stwierdzano u nich również nadciśnienie
tętnicze, hipercholesterolemię oraz nieznacznie
mniejszą frakcję wyrzutową lewej komory. Do‑
datkowa analiza współcześnie hospitalizowanej
grupy chorych na cukrzycę wykazała zróżnico‑
wanie metod leczenia zawału serca w zależności
od stanu klinicznego. Okazało się, że do lecze‑
nia inwazyjnego kwalifikowano osoby młodsze
(średnia wieku 65,6 roku w porównaniu ze śred‑
nią wieku 73,3 roku u leczonych zachowawczo),
rzadziej wykonywano zabiegi angioplastyki u ko‑
biet oraz u chorych z mniejszą EF w stadium nie‑
wydolności krążenia III i IV w klasyfikacji Killi‑
pa­i Kimballa.
W obecnie prowadzonych rejestrach pacjentów
z ostrymi zespołami wieńcowymi coraz częściej
spotkać można doniesienia dotyczące selekcji
chorych do leczenia inwazyjnego w rzeczywistym
świecie. Na podstawie analizy rejestru GRACE po‑
twierdzono zgodne z narastaniem para­metrów
skali GRACE Risk Score zwiększenie śmiertelności
wewnątrz­szpitalnej pacjentów z ostrymi zespoła‑
mi wieńcowymi. Wykazano przy tym, że w przy‑
padku pacjentów z STE ACS najchętniej wykony‑
wano zabiegi angioplastyki wieńcowej u chorych
z grupy najmniejszego ryzyka (60%), rzadziej
u chorych z grup średniego ryzyka (54%), naj‑
rzadziej zaś u osób z grup dużego ryzyka (41%).25
Nie powinna więc dziwić utrzymująca się duża
całkowita śmiertelność chorych na cukrzycę ho‑
spitalizowanych z powodu zawału serca. Wpływ
na badane w naszym materiale wskaźniki zgonu
wywarła duża śmiertelność pacjentów kwalifi‑
kowanych wyjściowo do leczenia zachowawcze‑
go – a byli to chorzy z grupy największego ryzy‑
ka sercowo­‑naczyniowego: pacjenci starsi, czę‑
ściej kobiety, ze zmniejszoną EF oraz objawami
dekompensacji układu krążenia.
W pracy udokumentowano znaczący postęp
w dziedzinie leczenia zawału serca dotyczący
szczególnie zagrożonej grupy – chorych na cu‑
krzycę (szerokie zastosowanie terapii reperfuzyj‑
nej w połączeniu z intensywną farmako­terapią).
Potwierdzono istotne korzyści odnoszone przez
chorych na cukrzycę leczonych reperfuzyjnie
(74% redukcja śmiertelności wewnątrz­szpitalnej
w porównaniu z leczeniem zachowawczym oraz
63% zmniejszenie liczby zgonów po 6 miesiącach).
Brak zmniejszenia całkowitej śmiertelności cho‑
rych na cukrzycę leczonych z powodu zawału ser‑
ca należy przypisać wyjściowo gorszej charaktery‑
styce klinicznej współcześnie leczonych (starszy
wiek oraz częstsze współistnienie z cukrzycą po‑
zostałych czynników ryzyka wieńcowego), a także
prawdo­podobnie zbyt rzadkiemu kwalifikowaniu
do leczenia reperfuzyjnego pacjentów należących
do grupy największego ryzyka zgonu.
PIŚMIENNICTWO
1 Beckman JA, Libby P, Creager MA. Cukrzyca, zespół meta­boliczny
i miażdżyca. In: Braunwald E. Choroby serca. T. 2. Wrocław, Elsevier Ur‑
ban & Partner, 2007: 1007­-1015.
2 Miłosz D, Czupryniak L, Saryusz­‑Wolska M, et al. [Adiponectinemia, in‑
flammatory process activity, and endothelial dysfunction in patients with
type 2 diabetes and acute coronary syndrome with ST elevation in relation
to the severity of lesions in the coronary arteries]. Pol Arch Med Wewn.
2007; 117: 343­-349.
3 Abaci A, Oguzhan A, Kahraman S, et al. Effect of diabetes melli‑
tus on formation of coronary collateral vessels. Circulation. 1999; 99:
2239­-2242.
4 Moreno PR, Murcia AM, Palacios IF, et al. Coronary composition and
macrophage infiltration in atherectomy specimens from patients with dia‑
betes mellitus. Circulation. 2000; 102: 2180­-2184.
5 Silva JA, Escobar A, Collins TJ, et al. Unstable angina. A comparison
of angioscopic findings between diabetic and nondiabetic patients. Circu‑
lation. 1995; 92: 1731­-1736.
6 Vavuranakis M, Stefanidis C, Toutouzas K, et al. Impaired compensato‑
ry coronary artery enlargement in atherosclerosis contributes to the devel‑
opment of coronary artery stenosis in diabetic patients. Eur Heart J. 1997;
18: 1090­-1094.
7 Reczuch K, Jagielski D, Kołodziej A, et al. Coronary collateral circula‑
tion is less developed when ischaemic heart disease coexist with diabetes.
Kardiol Pol. 2003; 58: 85­-88.
8 Poloński L, Gąsior M, Gierlotka M, et al. Polish Registry of Acute Coro‑
nary Syndromes (PL­‑ACS). Characteristics, treatments and outcomes of pa‑
tients with acute coronary syndromes on Poland. Kardiol Pol. 2007; 65:
861­-872.
9 Woodfield SL, Lundergan CF, Reiner JS, et al. Angiographic findings and
outcome in diabetic patients treated with thrombolytic therapy for acute
myocardial infarction: the GUSTO­‑I experience. J Am Coll Cardiol. 1996;
28: 1661­-1669.
10 Angeja BG, de Lemos J, Murphy SA, et al. TIMI Study Group. Throm‑
bolysis in myocardial infarction. Impact of diabetes mellitus on epicardial
and microvascular flow after fibrinolytic therapy. Am Heart J. 2002; 144:
649­-656.
11 King SB 3rd. Acute myocardial infarction: are diabetics different? J Am
Coll Cardiol. 2000; 35: 1513­-1515.
12 Harjai KJ, Stone GW, Boura J, et al. Primary Angioplasty in Myocardi‑
al Infarction Investigators. Comparison of outcomes of diabetic and nondia‑
betic patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarc‑
tion. Am J Cardiol. 2003; 91: 1041­-1045.
13 Brener SJ, Ellis SG, Schneider J, et al. Abciximab­‑facilitated percuta‑
neous coronary inter­vention and long­‑term survival­ – a prospective single­
‑center registry. Eur Heart J. 2003; 24: 630­-638.
14 Savage MP, Fischman DL, Schatz RA, et al. Coronary inter­vention
in the diabetic patient: improved outcome following stent implantation
compared with balloon angioplasty. Clin Cardiol. 2002; 25: 213­-217.
15 Moussa I, Leon MB, Baim DS. Impact of sirolimus­‑eluting stents
on outcome in diabetic patients: a SIRIUS (SIRolImUS­‑coated Bx Veloci‑
ty balloon­‑expandable stent in the treatment of patients with de novo coro‑
nary artery lesions) substudy. Circulation. 2004; 109: 2273­-2278.
16 Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al. TAXUS­‑IV Investigators. A polymer­
‑based, paclitaxel­‑eluting stent in patients with coronary artery disease.
N Engl J Med. 2004; 350: 221­-231.
17 Lemos PA, Serruys PW, van Domburg RT, et al. Unrestricted utilization
of sirolimus­‑eluting stents compared with conventional bare stent implan‑
tation in the «real world»: the Rapamycin­‑Eluting Stent Evaluated At Rot‑
terdam Cardiology Hospital (RESEARCH) registry. Circulation. 2004; 109:
190­-195.
18 Lemos PA, Hoye A, Goedhart D, et al. Clinical, angiographic, and pro‑
cedural predictors of angiographic restenosis after sirolimus­‑eluting stent
implantation in complex patients: an evaluation from the Rapamycin­
‑Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH)
study. Circulation. 2004; 109: 1366­-1370.
ARTYKUŁ ORYGINALNY Ocena postępu leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę
7
19 Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta­‑analysis
of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myo‑
cardial infarction, and stroke in high risk patients. Br Med J. 2002; 324:
71­-86.
20 Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. CLARITY­‑TIMI 28 Investi‑
gators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myo‑
cardial infarction with ST­‑segment elevation. N Engl J Med. 2005; 352:
1179­-1189.
21 Landray MJ, Toescu V, Kendall MJ. The cardioprotective role of beta­
‑blockers in patients with diabetes mellitus. J Clin Pharm Ther. 2002; 27:
233­-242.
22 Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protec‑
tion Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high­‑risk indi‑
viduals: a randomized­‑controlled trial. Lancet. 2002; 360: 7­-22.
23 Zuanetti G, Latini R, Maggioni AP, et al. Effect of the ACE inhibitor
lisinopril on mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction:
data from the GISSI­‑3 study. Circulation. 1997; 96: 4239­-4245.
24 Gustafsson I, Torp­‑Pedersen C, Kober L, et al. Effect of the angiotensin­
‑converting enzyme inhibitor trandolapril on mortality and morbidity in di‑
abetic patients with left ventricular dysfunction after acute myocardial in‑
farction. Trace Study Group. J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 83­-89.
25 Fox KA, Anderson FA Jr, Dabbous OH, et al. Intervention in acute coro‑
nary syndromes: do patients undergo inter­vention on the basis of their risk
characteristics? The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).
Heart. 2007; 93: 177­-182.
8
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)