VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A. Informacja własna

VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Informacja własna
VOLKSWAGEN LEASING POLSKA SP. Z O.O.
Podmiot gospodarczy
Właściciel/ Reprezentant
Wnioskodawca
Klient Bank/ Leasing
nr Klienta
1
tak
Klient Bank/ Leasing
nie
2
10
nr NIP
nr REGON
4
Nazwisko
imię
imię ojca
imię matki
PESEL
nr dowodu osobistego
R
Siedziba i adres
adres zameldowania
rezydent
tak
telefon
tel. kom.
forma prawna
5
rezydent
fax
nie
tak
nie
nr konta
posiadane karty kredytowe
przychód za rok bieżący (PLN)*
zysk/ strata (PLN)
tel. kom.
miejsce urodzenia
data urodzenia
obywatelstwo
stan cywilny
dzieci pozostające
odbyta służba
na utrzymaniu
wojskowa
zawód wyuczony
zawód wykonywany
Ó
6
adres zamieszkania
11
telefon
liczba pracowników
nr rozliczeniowy banku
Wypełniają osoby fizyczne prowadzące działalność
przychód za rok ubiegły (PLN)*
fax
tak
nie
12
gospodarczą/ spółki cywilne
zysk/ strata (PLN)
Z
7
nie
data utworzenia
branża
bank
tak
nr Klienta
3
nazwa
9
m-czny dochód netto
inne m-czne
(PLN)
przychody (PLN)
m-czny czynsz (PLN)
Wypełniają podmioty prowadzące pełną księgowość
majątek obrotowy (PLN)
W
majątek trwały (PLN)
kapitał własny (PLN)
8
zobowiązania
posiadane nieruchomości i ich szacunkowa wartość (PLN)
suma aktywów (PLN)*
w tym kredyty (PLN)
pozostałe m-czne
zobowiązania z tytułu
zobowiązania z tytułu
obciążenia (PLN)
poręczeń (PLN)
kredytów (PLN)
krótkoterminowe (PLN)
zobowiązania
w tym kredyty (PLN)
pozostały majątek i jego szacunkowa wartość (PLN)
suma pasywów (PLN)
długoterminowe (PLN)
Wypełniają cudzoziemcy oraz nierezydenci
pozwolenie na pobyt ważne do
pozwolenie na pracę ważne do
adres w kraju pochodzenia
na terytorium RP działalność jest prowadzona w formie
oddziału
przedstawicielstwa
przedsiębiorstwa
PROSIMY WYPEŁNIĆ POLA, KTÓRE PAŃSTWA DOTYCZĄ.
OŚWIADCZENIA
* Oświadczam, Ŝe roczny obrót netto nie przekroczył w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych równowartości w złotych kwoty 50 000 000 EUR oraz Ŝe suma aktywów bilansu na
koniec co najmniej jednego z dwóch ostatnich lat nie przekroczyła równowartości w złotych 43 000 000 EUR. Wartości przeliczone według kursu średniego euro ogłaszanego przez Narodowy
Bank Polski, obowiązującego w dniu sporządzania bilansu przedsiębiorcy.
* Oświadczam, Ŝe na przedsiębiorstwie, którego jestem właścicielem / reprezentantem nie ciąŜą zaległe zobowiązania podatkowe ani naleŜności z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne
oraz nie prowadzi się w stosunku do niego egzekucji administracyjnej ani sądowej.
* Uprzedzony, Ŝe przedłoŜenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego
okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia finansowego, w szczególności kredytu lub poŜyczki pienięŜnej, zgodnie z art. 297 § 1 ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks karny (Dz.
U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) stanowi czyn zabroniony pod groźbą kary, oświadczam, iŜ wyŜej wymienione dane są prawdziwe i rzetelne oraz potwierdzam je własnoręcznym podpisem.
* Jako osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Volkswagen Bank Polska S.A. / Volkswagen Leasing Polska Sp. z o.o. orzeczeń
(postanowień, zaświadczeń itp.) wydanych w postępowaniu sądowym lub administracyjnym, które mnie dotyczą i są niezbędne do zawarcia i realizacji umowy kredytu / leasingu.
* Niniejszym upowaŜniam Volkswagen Bank Polska S.A. / Volkswagen Leasing Polska Sp. z o.o. do uzyskania z …………………………………………………………….……………………………
(nazwa i adres właściwego Urzędu Skarbowego) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa i adres właściwego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych)……………………………………………………………………………………………….. informacji odnośnie regulowania naleŜności z
tytułu składek na ubezpieczenia społeczne i zobowiązań podatkowych oraz wszelkich informacji z innych źródeł, koniecznych do oceny wiarygodności i zdolności kredytowej.
* WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17
przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złoŜeniem przeze mnie wniosku skutkującego
podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuŜszy niŜ 2 lata, od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania
i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. 2002 Nr 72, poz. 665 z późniejszymi zmianami) oraz innych ustaw.
.....................................................................................................................
Potwierdzam zgodność powyŜszych danych
Podpis i pieczęć pracownika salonu samochodowego
.......................................................................................................................
podpis Wnioskodawcy
......................................................................................................................
Miejscowość, data
* WyraŜam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych przez spółki Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. obie z siedzibą w Warszawie,
Rondo ONZ 1 oraz Volkswagen Leasing Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II 15, w szczególności do wykorzystania tych danych do celów marketingowo-promocyjnych.
Jednocześnie oświadczam, iŜ wyraŜenie niniejszej zgody jest dobrowolne oraz, Ŝe jest mi wiadome, Ŝe przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania.
......................................................................................................................
podpis Wnioskodawcy
Informacja własna Podmiot Gospodarczy – instrukcja wypełniania
1 Zaznacz „tak”, jeśli byłeś już wcześniej Klientem Volkswagen Bank Polska S.A. lub Volkswagen Leasing Sp. z o.o.
2 Jeżeli powyżej wybrałeś „tak” podaj swój numer Klienta, czyli pierwsze 7 cyfr Twojej umowy Kredytu/Leasingu
3 Wpisz pełną nazwę Twojej Firmy
4 Zaznacz czy Firma działa na terenie Polski
5 Napisz czy Firma jest spółką prawa handlowego czy działalnością gospodarczą
6 Podaj pełną nazwę banku, w którym masz firmowe konto
7 Podaj przychody i dochody/stratę firmy za bieżący rok kalendarzowy bez względu ile on trwa a poniżej za cały ubiegły rok.
8 Wypełnij na podstawie bilansu i rachunku wyników
9 Tę sekcję uzupełnia Reprezentant firmy, jeśli jest ona spółką prawa handlowego lub Właściciel – w przypadku działalności gospodarczej
10 Jeżeli Firma była już wcześniej Klientem Volkswagen Bank Polska S.A. lub Volkswagen Leasing Sp. z o.o. należy zaznaczyć „tak”
i podać numer Klienta, czyli pierwsze 7 cyfr z umowy Kredytu/Leasingu
11 Prosimy o określenie czy działalność prowadzona jest na terenie Polski
12 Wypełnij tę sekcję, jeśli jesteś właścicielem firmy