VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A. Informacja własna

VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Informacja własna
Osoba fizyczna
VOLKSWAGEN LEASING POLSKA SP. Z O.O.
Wnioskodawca
Przystępujący do długu/ Współmałżonek Wnioskodawcy
Klient Bank/ Leasing
nr Klienta
1
tak
nie
Klient Bank/ Leasing
2
nr Klienta
nazwisko
imię
imię ojca
imię matki
PESEL
nr dowodu osobistego
5
tak
nie
6
nazwisko
imię
imię ojca
imię matki
PESEL
nr dowodu osobistego
R
adres zameldowania
4
adres zameldowania
adres zamieszkania
adres zamieszkania
miejsce urodzenia
data urodzenia
telefon
tel. kom.
miejsce urodzenia
fax
telefon
posiadane karty kredytowe
nr rozliczeniowy banku
nr konta
3
tak
nie
rezydent
stan cywilny
odbyta służba wojskowa
zawód wykonywany
tak
nie
branża
pracodawca
tak
nr konta
nie
dzieci pozostające na
narodowość
odbyta służba wojskowa
zawód wykonywany
pracodawca
m-czny dochód netto (PLN)
inne m-czne przychody (PLN) m-czny czynsz (PLN)
pozostałe obciążenia
poręczenia (PLN)
m-czny dochód netto (PLN)
tak
nie
branża
zatrudniony od
inne m-czne przychody
m-czny czynsz (PLN)
7
(PLN)
pozostałe obciążenia (PLN)
kredyty (PLN)
Stan cywilny
utrzymaniu
zawód wyuczony
zatrudniony od
fax
posiadane karty kredytowe
Z
zawód wyuczony
bank
nr rozliczeniowy banku
narodowość
dzieci pozostające na utrzymaniu
tel. kom.
Ó
bank
rezydent
data urodzenia
poręczenia (PLN)
kredyty (PLN)
W
m-czne (PLN)
posiadane nieruchomości i ich szacunkowa wartość w PLN
posiadane nieruchomości i ich szacunkowa wartość w PLN
inny majątek i jego szacunkowa wartość w PLN
inny majątek i jego szacunkowa wartość w PLN
Wypełniają obcokrajowcy
Wypełniają obcokrajowcy
Pozwolenie na pobyt ważne do
forma własności
forma własności
Pozwolenie na pobyt ważne do
Pozwolenie na pracę ważne do
Pozwolenie na pracę ważne do
Adres w kraju pochodzenia
Adres w kraju pochodzenia
Prosimy wypełnić pola, które Państwa dotyczą.
Oświadczenia
Uprzedzony, Ŝe przedłoŜenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności o
istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia finansowego, w szczególności kredytu lub poŜyczki pienięŜnej, zgodnie z art. 297 § 1 ustawy z dn. 06.04.1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553
z późn. zm.) stanowi czyn zabroniony pod groźbą kary, oświadczam, iŜ wyŜej wymienione dane są prawdziwe i rzetelne oraz potwierdzam je własnoręcznym podpisem.
WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy
ul. Pruszkowskiej 17 przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złoŜeniem przeze mnie wniosku
skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuŜszy niŜ 2 lata, od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w
zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. 2002 Nr 72, poz. 665 z późniejszymi zmianami) oraz innych ustaw.
Na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 Ustawy z dnia 14.02.2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (DZ.U. Nr 50, poz. 424 z późniejszymi zmianami) upowaŜniam Volkswagen Bank
Polska S.A. do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 od biur informacji gospodarczej o
ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
.....................................................................................................................
Potwierdzam zgodność powyŜszych danych
Podpis i pieczęć pracownika salonu samochodowego
.......................................................................................................................
podpis Wnioskodawcy
......................................................................................................................
Miejscowość, data
.......................................................................................................................
podpis Przystępującego do długu,
WspółmałŜonka Wnioskodawcy
WyraŜam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych przez spółki Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. obie z siedzibą w Warszawie, Rondo
ONZ 1 oraz Volkswagen Leasing Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II 15, w szczególności do wykorzystania tych danych do celów marketingowo-promocyjnych.
Jednocześnie oświadczam, iŜ wyraŜenie niniejszej zgody jest dobrowolne oraz, Ŝe jest mi wiadome, iŜ przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania.
......................................................................................................................
podpis Wnioskodawcy






......................................................................................................................

podpis Przystępującego do długu/ 
WspółmałŜonka Wnioskodawcy
Informacja własna Osoba Fizyczna – instrukcja wypełniania
1 Zaznacz „tak”, jeśli byłeś już wcześniej Klientem Volkswagen Bank Polska S.A. lub Volkswagen Leasing Sp. z o.o.
2 Jeżeli powyżej wybrałeś „tak” podaj swój numer Klienta, czyli pierwsze 7 cyfr Twojej umowy Kredytu/Leasingu
3 Zaznacz czy mieszkasz na terenie Polski
4 Tę sekcję musi wypełnić Twój Współmałżonek objęty ustrojem wspólnoty majątkowej lub osoba przystępująca do długu
5 Jeżeli Twój Współmałżonek/osoba przystępująca do długu była już wcześniej Klientem Volkswagen Bank Polska S.A.
lub Volkswagen Leasing Sp. z o.o., powinna zaznaczyć „tak”
6 Podaj swój numer Klienta, czyli pierwsze 7 cyfr Twojej umowy Kredytu/Leasingu w przypadku wybrania opcji „tak” w wierszu wyżej
7 Podaj swój miesięczny koszt związany z zamieszkaniem tj. czynsz, energia, inne.