poświadczenie danych osobowych dla osób pracujących poza

poświadczenie danych osobowych dla osób pracujących poza

Kluczbork _______________
________________________
/ Nazwisko i imiĊ /
_______________________
/ dokładny adres /
_____________________
Urząd Miejski w Kluczborku
ul. Katowicka 1
46-200 Kluczbork
ProszĊ o wydanie poĞwiadczenia potwierdzającego moje dane
osobowe w zakresie zgodnym z dostarczonym drukiem .
PoĞwiadczenie jest mi potrzebne w celu przedłoĪenia w UrzĊdzie
Skarbowym w Niemczech / Holandii / innym paĔstwie UE ____________
_________________________________ *.
_______________________
* niepotrzebne skreĞliü
____________________
/ podpis /
OpłatĊ skarbową w wysokoĞci 17.-zł. opłacono :
_____________________________________
_____________________________________
POĝWIADCZENIE
BESTATIGUNG
dot. danych osobowych pracownika
Betr. die persönlichen Angaben des Arbeitnehmers
1. Nazwisko (Name) ………………… 2. ImiĊ (Vomame) …………………………………….
3. Data i miejsce urodzenia (Geburtsdatum und Ort) …………………………………………..
4. Stały adres (Standige Anschrift)
a. MiejscowoĞü (Wohnort) ………………………………………………………….
b. Województwo (Woiwodschaft) …………………………………………………
c. Gmina (Gemeinde) ……………………………………………………………..
d. Ulica i nr domu (Strasse und Hausnummer) …………………………………..
5. WspółmałĪonek (Ehegatle)
a. Nazwisko (Name) ………………………………………… ………………….
b. ImiĊ (Vorname) ………………………………………………………………
6. Data zawarcia związku małĪeĔskiego (Datum der Eheschliesung)……………………….
7. Dzieci pozostające na utrzymaniu pracownika (Kinderzuschlag fur) :
a. Nazwisko (Name)
………………….
…………………..
………………….
……………………
.............................
b. ImiĊ (Vomame)
………………….
………………….
………………….
…………………
…………………
c. Data urodzenia(Geburtsdatum)
………………………………..
……………………………….
………………………………
………………………………
………………………………
PoĞwiadczenie wydaje siĊ celem przedłoĪenia w UrzĊdzie Skarbowym w Niemczech
Diese Bescheinigung ist zur Vorlage beim zuständigen Finanzamt in Deutschland ausgestellt worden.
________________________
__________________________
MiejscowoĞü i data
Podpis – pieczątka
(Ort und Datum)
( Unterschrift und Stempel )
"#$%&#'(")*&)+,-.&)/,0&1#)-'*,%)/,
9(5./$5,1*'225'(322/6(%(92/.,1*6%85($8
GRWGDQ\FKRVRERZ\FK]DPHOGRZDQLDVWDQXF\ZLOQHJRSUDFRZQLND
EHWU3HUVRRQOLMNHJHJHYHQVDDQPHOGLQJEXUJHOLMNHVWDDWYDQZHUNQHPHU
6R)LBBBBBBBBBBB
1D]ZLVNR1DDPBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
,PLĊ9RRUOHWWHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
'DWDXURG]HQLD*HERRUWHGDWXPBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
6WDá\DGUHVZ3ROVFH9DVWHDGUHVLQ3RROHQ
0LHMVFRZRĞü:RRQSODDWVBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
.RGSRF]WRZ\3RVWFRGHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
8OLFDQU6WUDDWKXLVQXPPHUBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
:VSyáPDáĪRQHN(FKWJHQRRW
1D]ZLVNR1DDPBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
,PLĊ9RRUOHWWHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
'DWDXURG]HQLD*HERRUWHGDWXPBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
'DWD]DZDUFLD]ZLą]NXPDáĪHĔVNLHJR'DWXPGHKXZHOLMNVVOXLWLQJBBBBBBB
']LHFL.LQGHUHP
1D]ZLVNR,PLĊ'DWDXURG]HQLD
1DDP9RRUOHWWH*HERRUWHGDWXP
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
=DĞZLDGF]HQLHZ\GDMHVLĊFHOHPSU]HGáRĪHQLDZ8U]ĊG]LH6NDUERZ\PZ+RODQGLL
'H]H9HUNODULQJLVEHVWHUQGYRRUGHQHGHUODQGVHEHODVWLQJGLHQVW
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
MiejscowoĞü , data / Plaats en datum
Podpis , pieczĊü / Handtekening en Dienststempel
+,$%&#'(")*&)
')+,.&2&,*
3454563
+3764
1D]ZLVNR6XUQDPHBBBBBBBBBBB,PLĊ1DPHBBBBBBBBBBBBBBBBB
!'DWDLPLHMVFHXURG]HQLDBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
'DWHRIELUWKDQGELUWKSODFH
6WDá\DGUHV3HUPDQHQW$GGUHVV
0LHMVFRZRĞü7RZQBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
:RMHZyG]WZR9RLYRGHVKLSBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
*PLQD0XQLFLSDOLW\BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
8OLFDLQUGRPXBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
6WUHHWDQGQXPEHURIKRPH
8:VSyáPDáĪRQHN6SRXVH
1D]ZLVNR6XUQDPHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
,PLĊ1DPHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
'DWD]DZDUFLD]ZLą]NXPDáĪHĔVNLHJRGDWHRIPDUULDJHBBBBBBBBBBBBBBBB
']LHFLSR]RVWDMąFHQDXWU]\PDQLXSUDFRZQLND$OORZDQFHIRUFKLOGUHQ
1D]ZLVNR6XUQDPH,PLĊ1DPH'DWDXURG]HQLD'DWHRIELUWK
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
3RĞZLDGF]HQLHZ\GDMHVLĊFHOHPSU]HGáRĪHQLDZ8U]ĊG]LH6NDUERZ\PZBBBBBBBBBBBBBB
'HSRVLWLRQLVLVVXHGIRUVXEPLVVLRQWRWKHUHYHQXHLQBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
0LHMVFRZRĞüLGDWD3RGSLVLSLHF]ąWND
3ODFHDQGGDWH6LJQDWXUHDQGVWDPS