Formularz identyfikacyjny osoby fizycznej

Załącznik nr 1a do instrukcji otwierania i prowadzenia rachunków bankowych dla osób fizycznych
zmieniony załącznikiem nr 9 do uchwały nr 6/BS/2015 Zarządu BS Mińsk Maz. z dnia 28.01.2015r.
Formularz identyfikacyjny osoby fizycznej
 Proszę o otwarcie rachunku wspólnego
 Proszę o zmianę danych osobowych
DANE OSOBOWE
IMIĘ NAZWISKO
ADRES ZAMIESZKANIA
MIEJSCOWOŚĆ
NR DOMU
ULICA
GMINA/ POWIAT / KRAJ
KOD POCZTOWY
POCZTA
ADRES DO KORESPONDENCJI
MIEJSCOWOŚĆ
NR DOMU
ULICA
GMINA/ POWIAT / KRAJ
KOD POCZTOWY
POCZTA
DANE RODZINNE
IMIĘ OJCA
NAZWISKO RODOWE
IMIĘ MATKI
NAZWISKO RODOWE
MATKI
DANE ADMINISTRACYJNE
RODZAJ DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI
NR DOKUMENTU
ORGAN WYDAJĄCY DOKUMENT
DATA WYDANIA
PESEL
DANE KONTAKOTWE
TELEFON/TEL KOM
EMAIL
DANE ZAWODOWE
WYKONYWANY ZAWÓD*
ZAKŁAD PRACY
*- poza zawodami wykonywanymi, rolnik, rencista, emeryt, bezrobotny, student, działalność prywatna
ZAJMOWANE STANOWISKO
ŚREDNI PRZEWIDYWALNY WPŁYW / WYNAGRODZENIE
Z JAKIEGO TYTUŁU WPŁYWAC BĘDĄ ŚRODKI
 wynagrodzenie,  renta, emerytura,
 zasiłek,  świadczenie socjalne,  inne ……………….
PYTANIA BANKU
Z JAKICH INNYCH PRODUKTÓW ZAMIERZA PAN /PANI KORZYSTAĆ
 kredyt,  lokata,  karty,
 bankowość elektroniczna,
 przekazy zagraniczne
 limit kredytowy
 rachunek walutowy
inny -………………………………..

DLACZEGO PAN/PANI ZDECYDWAŁ(A) SIĘ SKORZYSTAĆ Z USŁUG
NASZEGO BANKU




korzystne produkty,
dostępność oczekiwanych usług
lokalizacja,
polecenie przez Klienta banku,
inne -………………….…
Formularz identyfikacyjny osoby fizycznej
 Proszę o otwarcie
 Proszę o zmianę danych osobowych
rachunku wspólnego
DANE OSOBOWE
IMIĘ NAZWISKO
ADRES ZAMIESZKANIA
MIEJSCOWOŚĆ
NR DOMU
ULICA
GMINA/ POWIAT / KRAJ
KOD POCZTOWY
POCZTA
ADRES DO KORESPONDENCJI
MIEJSCOWOŚĆ
NR DOMU
ULICA
GMINA/ POWIAT / KRAJ
KOD POCZTOWY
POCZTA
DANE RODZINNE
IMIĘ OJCA
NAZWISKO RODOWE
IMIĘ MATKI
NAZWISKO RODOWE
MATKI
DANE ADMINISTRACYJNE
RODZAJ DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI
NR DOKUMENTU
ORGAN WYDAJĄCY DOKUMENT
DATA WYDANIA
PESEL
DANE KONTAKOTWE
TELEFON/TEL KOM
EMAIL
DANE ZAWODOWE
WYKONYWANY ZAWÓD*
ZAKŁAD PRACY
*- poza zawodami wykonywanymi, rolnik, rencista, emeryt, bezrobotny, student, działalność prywatna
ZAJMOWANE STANOWISKO
ŚREDNI PRZEWIDYWALNY WPŁYW / WYNAGRODZENIE
Z JAKIEGO TYTUŁU WPŁYWAC BĘDĄ ŚRODKI
 wynagrodzenie,  renta, emerytura,
 zasiłek,  świadczenie socjalne,  inne ……………….
PYTANIA BANKU
Z JAKICH INNYCH PRODUKTÓW ZAMIERZA PAN /PANI KORZYSTAĆ
 kredyt,  lokata,  karty,
 bankowość elektroniczna,
 przekazy zagraniczne
 limit kredytowy
 rachunek walutowy
inny -………………………………..

DLACZEGO PAN/PANI ZDECYDWAŁ(A) SIĘ SKORZYSTAĆ Z USŁUG
NASZEGO BANKU




korzystne produkty,
dostępność oczekiwanych usług
lokalizacja,
polecenie przez Klienta banku,
inne -………………….…
Wnioskujemy o:



Otwarcie rachunku oszczędnościowo – rozliczeniowego wspólnego i zawarcie umowy o Pakiet
standardowy
Otwarcie rachunku oszczędnościowo – rozliczeniowego i zawarcie umowy o Pakiet młodzieżowy
Wyciągi prosimy:
 drukować na koniec miesiąca do odbioru w placówce Banku
 nie drukować
Internetowy dostęp do rachunku - nadanie identyfikatorów, wydanie haseł dostępu do usługi
Internet Banking dla n/w użytkowników
Imię i nazwisko
l.p.
1.
2.
o następujących uprawnieniach
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Definiowanie przelewów zdefiniowanych
Podgląd salda i operacji na rachunku
Przelewy oczekujące
Realizacja przelewów
Realizacja przelewów zdefiniowanych
Zlecenia okresowe
Hasła papierowe
Hasła SMS-owe
Limity kwotowe przelewów: (w przypadku braku limitów wpisać „0”)
a) dzienny limit kwoty przelewów ........................................................................
b) jednorazowy limit kwoty przelewu ...................................................................
 wydanie karty lokalnej
 wydanie karty Visa Classic Debetowa i ustalenie następujących dziennych limitów transakcyjnych:
Visa Classic Debetowa
Visa payWave
1) Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 21 znaków):
Dzienny limit transakcji gotówkowych
Dzienny limit transakcji bezgotówkowych
Dzienny limit transakcji internetowych
złotych
złotych, w tym
złotych
2) Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 21 znaków):
Dzienny limit transakcji gotówkowych
Dzienny limit transakcji bezgotówkowych
Dzienny limit transakcji internetowych
złotych
złotych, w tym
złotych
 udostępnienie do rachunku usługi „Bankofon"
 udostępnienie do rachunku usługi SMS Banking – numer telefonu komórkowego
SMS wysyłać :
1)  po każdej operacji,
2)  po operacji Winien
3)  po operacji Ma
4)  codziennie o godzinie ……………….,
5)  w odpowiedzi na otrzymany SMS z zapytaniem od klienta
 Otwarcie rachunku oszczędnościowego
2.
3.  Otwarcie rachunku terminowej lokaty oszczędnościowej
4.  Otwarcie rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego
5.Oświadczam, że wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody, na:
- przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank w celu marketingu produktów własnych Banku;
- na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18
lipca 2002 r. (Dz. U. z 2002 r., Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.)w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej.
…………………………………… dnia ………………………………
Numer rachunku:
PODPIS WNIOSKODAWCY / POSIADACZA STANOWIĄCY WZÓR PODPISU
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
Podpis:
Podpis:
PODPIS PEŁNOMOCNIKA STANOWIĄCY WZÓR PODPISU
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
Podpis:
Podpis:
PODPIS UŻYTKOWNIKA KARTY
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
Podpis:
Podpis:
Data przyjęcia wniosku
stempel dzienny i podpis pracownika
przyjmującego wniosek
Weryfikacja
WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU
Inny dokument:
ze zdjęciem - Prawo jazdy (seria numer)
……………………………………………………….…………………………………
Rejestr ubezpieczyciela społecznego
……………………………..…………………………..……………………………….
Rachunek telefoniczny
………………………………………………………………..……………………………………….
inne (Internet, wiedza)
………………………….………………………………………………….………………….
………………………………………..
Miejscowość i data
………………………………………….
P odpis pracownika weryfikującego
Opinia pracownika:
Proponuję przyznać wszystkie wnioskowane usługi o parametrach określonych przez wnioskodawcę*
Proponuję nie przyznać następujących usług*:
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Uzasadnienie
…………………………………………….................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
………………………………………..
Miejscowość i data
………………………………………….
Podpi s pracownika
Decyzja banku
Przyznaje się wszystkie usługi zgodnie z wnioskiem.
Nie przyznaje się następujących usług:
………………………………………………………..
……………………………………………………….
………………………………………..
Miejscowość i data
………………………………………….
Podpisy za Bank