Formularz identyfikacyjny osoby fizycznej małoletniej
Transkrypt
Formularz identyfikacyjny osoby fizycznej małoletniej
Załącznik nr 1b do instrukcji otwierania i prowadzenia rachunków bankowych dla osób fizycznych zmieniony załącznikiem do uchwały nr 29/BS/2013 Zarządu BS z dnia 10.04.2013r. zmieniony załącznikiem nr 10 do uchwały nr 6/BS/2015 Zarządu BS z dnia 28.01.2015r. Formularz identyfikacyjny osoby fizycznej małoletniej Proszę o otwarcie rachunku Proszę o zmianę danych osobowych DANE OSOBOWE IMIĘ NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA MIEJSCOWOŚĆ NR DOMU ULICA GMINA/ POWIAT / KRAJ KOD POCZTOWY POCZTA ADRES DO KORESPONDENCJI MIEJSCOWOŚĆ NR DOMU ULICA GMINA/ POWIAT / KRAJ KOD POCZTOWY POCZTA DANE RODZINNE IMIĘ OJCA NAZWISKO RODOWE IMIĘ MATKI NAZWISKO RODOWE MATKI DANE ADMINISTRACYJNE RODZAJ DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI NR DOKUMENTU ORGAN WYDAJĄCY DOKUMENT DATA WYDANIA PESEL DANE KONTAKOTWE TELEFON/TEL KOM EMAIL DANE ZAWODOWE WYKONYWANY ZAWÓD* ZAKŁAD PRACY *- poza zawodami wykonywanymi, rolnik, rencista, emeryt, bezrobotny, student, działalność prywatna ZAJMOWANE STANOWISKO ŚREDNI PRZEWIDYWALNY WPŁYW / WYNAGRODZENIE Z JAKIEGO TYTUŁU WPŁYWAC BĘDĄ ŚRODKI wynagrodzenie, renta, emerytura, zasiłek, świadczenie socjalne, inne ………………. PYTANIA BANKU Z JAKICH INNYCH PRODUKTÓW ZAMIERZA PAN /PANI KORZYSTAĆ kredyt, lokata, karty, bankowość elektroniczna, przekazy zagraniczne limit kredytowy rachunek walutowy inny -……………………………….. DLACZEGO PAN/PANI ZDECYDWAŁ(A) SIĘ SKORZYSTAĆ Z USŁUG NASZEGO BANKU korzystne produkty, dostępność oczekiwanych usług lokalizacja, polecenie przez Klienta banku, inne -………………….… Formularz identyfikacyjny osoby fizycznej(przedstawiciel ustawowy) DANE OSOBOWE IMIĘ NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA MIEJSCOWOŚĆ NR DOMU ULICA GMINA/ POWIAT / KRAJ KOD POCZTOWY POCZTA ADRES DO KORESPONDENCJI MIEJSCOWOŚĆ NR DOMU ULICA GMINA/ POWIAT / KRAJ KOD POCZTOWY POCZTA DANE RODZINNE IMIĘ OJCA NAZWISKO RODOWE IMIĘ MATKI NAZWISKO RODOWE MATKI DANE ADMINISTRACYJNE RODZAJ DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI NR DOKUMENTU ORGAN WYDAJĄCY DOKUMENT DATA WYDANIA PESEL DANE KONTAKOTWE TELEFON/TEL KOM EMAIL DANE ZAWODOWE WYKONYWANY ZAWÓD* PRACOWNIK ZAKŁAD PRACY *- poza zawodami wykonywanymi, rolnik, rencista, emeryt, bezrobotny, student, działalność prywatna ZAJMOWANE STANOWISKO ŚREDNI PRZEWIDYWALNY WPŁYW / WYNAGRODZENIE Z JAKIEGO TYTUŁU WPŁYWAC BĘDĄ ŚRODKI wynagrodzenie, renta, emerytura, zasiłek, świadczenie socjalne, inne ………………. PYTANIA BANKU Z JAKICH INNYCH PRODUKTÓW ZAMIERZA PAN /PANI KORZYSTAĆ kredyt, lokata, karty, bankowość elektroniczna, przekazy zagraniczne limit kredytowy rachunek walutowy inny -……………………………….. DLACZEGO PAN/PANI ZDECYDWAŁ(A) SIĘ SKORZYSTAĆ Z USŁUG NASZEGO BANKU korzystne produkty, dostępność oczekiwanych usług lokalizacja, polecenie przez Klienta banku, inne -………………….… Wnioskujemy o: Otwarcie rachunku oszczędnościowo – rozliczeniowego i zawarcie umowy o Pakiet młodzieżowy Wyciągi prosimy: drukować na koniec miesiąca do odbioru w placówce Banku nie drukować Internetowy dostęp do rachunku - nadanie identyfikatorów, wydanie haseł dostępu do usługi Internet Banking dla n/w użytkowników Imię i nazwisko l.p. 1. 2. o następujących uprawnieniach 1. 2. 3. 4. 5. 6. Definiowanie przelewów zdefiniowanych Podgląd salda i operacji na rachunku Przelewy oczekujące Realizacja przelewów Realizacja przelewów zdefiniowanych Zlecenia okresowe Hasła papierowe Hasła SMS-owe Limity kwotowe przelewów: (w przypadku braku limitów wpisać „0”) a) dzienny limit kwoty przelewów 0,00 b) jednorazowy limit kwoty przelewu 0,00 wydanie karty lokalnej wydanie karty Visa Classic Debetowa i ustalenie następujących dziennych limitów transakcyjnych: Visa Classic Debetowa Visa payWave 1) Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 21 znaków): Dzienny limit transakcji gotówkowych Dzienny limit transakcji bezgotówkowych Dzienny limit transakcji internetowych złotych złotych, w tym złotych 2) Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 21 znaków): Dzienny limit transakcji gotówkowych Dzienny limit transakcji bezgotówkowych Dzienny limit transakcji internetowych złotych złotych, w tym złotych udostępnienie do rachunku usługi SMS Banking – numer telefonu komórkowego SMS wysyłać : 1) po każdej operacji, 2) po operacji Winien 3) po operacji Ma 4) codziennie o godzinie ………………., 5) w odpowiedzi na otrzymany SMS z zapytaniem od klienta Otwarcie rachunku oszczędnościowego 2. 3. Otwarcie rachunku terminowej lokaty oszczędnościowej 4. Otwarcie rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego 5. Oświadczam, że wyrażam zgodę nie wyrażam zgody, na: - przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank w celu marketingu produktów własnych Banku; - na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. z 2002 r., Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.)w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej. Mińsk Mazowiecki, …………………………………………. Numer rachunku: PODPIS WNIOSKODAWCY STANOWIĄCY WZÓR PODPISU Imię i nazwisko: PODPIS PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO STANOWIĄCY WZÓR PODPISU Imię i nazwisko: Podpis: Podpis: PODPIS PEŁNOMOCNIKA STANOWIĄCY WZÓR PODPISU Imię i nazwisko: Imię i nazwisko: Podpis: Podpis: PODPIS UŻYTKOWNIKA KARTY Imię i nazwisko: Imię i nazwisko: Podpis: Podpis: Data przyjęcia wniosku stempel dzienny i podpis pracownika przyjmującego wniosek Weryfikacja WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU Inny dokument: ze zdjęciem - Prawo jazdy (seria numer) Rejestr ubezpieczyciela społecznego Rachunek telefoniczny inne (Internet, wiedza) ……………………………………….. …………………………………………. Miejscowość i data P odpis pracownika weryfikującego Opinia pracownika: Proponuję przyznać wszystkie wnioskowane usługi o parametrach określonych przez wnioskodawcę* Proponuję nie przyznać następujących usług*: ……………………………………………………….. Uzasadnienie ……………………………………………................................................................................................. ……………………………………….. …………………………………………. Miejscowość i data Podpis pracownika Decyzja banku Przyznaje się wszystkie usługi zgodnie z wnioskiem. Nie przyznaje się następujących usług: ……………………………………………………….. ……………………………………….. Miejscowość i data …………………………………………. Podpisy za Bank