dr hab. n. med. Henryka Mazur-Zielińska

dr hab. n. med. Henryka Mazur-Zielińska

Dr hab. n. med.
Henryka Mazur-Zielińska
Katedra i Klinika Pediatrii
Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym
w Zabrzu
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Zabrze 20.II. 2016
Ocena pracy doktorskiej mgr Tomasza Maickiego
„Porównanie wyników leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową odcinka szyjnego
kręgosłupa metodą PNF lub terapii manualnej”
Określenie choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa choć używane często nie
zostało nigdzie jednoznacznie zdefiniowane. Jednostka ta zaliczana jest do najczęściej
występujących chorób układu ruchu.
Odsetek zmian zwyrodnieniowych wzrasta wraz z wiekiem od 4% w grupie 18-24 lat do 85%
w wieku 75-80 lat. Z postępem procesu zwyrodnieniowego nasila się narastanie bólu.
Przewlekłe zespoły bólowe kręgosłupa szyjnego są dużym problemem leczniczym.
Kinezyterapia ma na celu wzmocnienie mięśni szyi i obręczy barkowej w celu lepszej
stabilizacji kręgosłupa szyjnego. Zajęcie kręgosłupa szyjnego powoduje poza zespołami
korzeniowymi także zespoły naczyniowe, które są odpowiedzialne za niewydolność krążenia
tętnic kręgowo-podstawnych. Jeżeli niedokrwienie będzie się utrzymywało dłużej może dojść
do objawów ubytkowych. W chorobie zwyrodnieniowej odcinka szyjnego kręgosłupa dochodzi
do objawów mielopatii szyjnej. W wyniku zmian wytwórczych dochodzi do przewężeń
otworów w wyrostkach poprzecznych. Objawy kliniczne charakteryzują się bólami głowy,
zawrotami, zaburzeniami błędnikowymi, zaburzeniami słuchu i wzroku, czasami omdleniami i
dysfagią. Ponieważ stosowane leczenie nie zawsze jest zadawalające, dlatego w dalszym
ciągu poszukuje się efektywnych metod leczenia. Coraz częściej terapia zespołów bólowych
kręgosłupa polega na stymulowaniu układu nerwowego oraz mięśniowego (PNF). Jest jednak
także duża liczba zwolenników stosowania terapii manualnej. Leczenie zespołów bólowych
kręgosłupa wymaga stałego monitorowania i modyfikacji w zależności od przebiegu choroby,
indywidualnie dla każdego pacjenta.
Z uznaniem należy przyjąć wybór tematu rozprawy mgr Tomasza Maickiego. Tego typu
badania są bowiem pierwszymi w Polsce.
Przedstawiona do oceny praca licząca 163 strony maszynopisu składa się z
rozdziałów typowych dla tego rodzaju prac. W pracy umieszczono 61 wykresów oraz 12 tabel
oraz 144 pozycje piśmiennictwa polskiego i anglojęzycznego.
Wstęp zawiera charakterystykę zespołów bólowych kręgosłupa szyjnego, wybrane
zagadnienia budowy anatomicznej i biomechaniki kręgosłupa szyjnego. We wstępie doktorant
przedstawia epidemiologię, definicję, klasyfikację, objawy kliniczne, radiologiczne
obserwowane w chorobie zwyrodnieniowej. Przedstawia także patomechanizm, czynniki
ryzyka oraz etapy rozwoju zmian zwyrodnieniowych.
Cele pracy zostały przedstawione jednoznacznie w postaci 3 pytań i dotyczyły wyników
postępowania terapeutycznego uzyskanego po 2 tygodniach usprawniania oraz po 3 miesiącach
od zakończenia terapii. Za cel rozprawy doktorskiej doktorant postawił sobie odpowiedź na
następujące problemy: 1. Czy zaproponowane formy postępowania przyniosły korzystne efekty
w zakresie ruchomości kręgosłupa szyjnego, czy spowodowały zmniejszenie dolegliwości
bólowych i poprawę funkcjonowania w życiu codziennym? 2. Która z grup uzyskała większą
poprawę po 2 tygodniach leczenia? 3.Jakie były efekty leczenia po 3 miesiącach? Założenia i
cel pracy uważam za zasadne
Materiał badany stanowiło 80 pacjentek w wieku 45-65 lat, wybranych losowo. Badania
przeprowadzono w Krakowskim Centrum Rehabilitacji i Ortopedii posiadającej Certyfikat
Akredytacyjny, Certyfikat ISO. Do badań zostały zakwalifikowane osoby z bólami odcinka
szyjnego kręgosłupa w przebiegu zmian zwyrodnieniowych potwierdzonych radiologicznie
(badanie rtg), z bólem trwającym powyżej 13 tygodni, z pełnym kontaktem słownym i
logicznym. Pacjentki leczone były w systemie ambulatoryjnym. 40 pacjentek poprzez
stymulowanie układu nerwowego oraz mięśniowego (metodą PNF), a u 40 pacjentek
zastosowano terapię manualną (T.MAN).
Możliwości funkcjonalne odcinka szyjnego pacjentek zostały ocenione na podstawie
Funkcjonalnej Skali Index, Skali Oswestry, Kwestionariusza Bólu Mc Gill’a, skali VAS, oceny
objawów towarzyszących (zawrotów głowy, zaburzeń równowagi, nudności, ograniczenia
ruchomości w stawach barkowych). Zakres ruchomości kręgosłupa szyjnego oceniano za
pomocą taśmy centymetrowej. Zastosowane metody badawcze nie budzą zastrzeżeń.
Wyniki badań wykazały, że nie stwierdzono istotnie statystycznego zmniejszenia
zawrotów głowy, nudności zarówno u pacjentek, u których przeprowadzono terapię T.MAN
jak i u pacjentek u których zastosowano PNF w obydwu przedziałach czasowych. U kobiet, u
których zastosowano terapię PNF istotnie statystycznie zmniejszyły się zaburzenia równowagi.
W Funkcjonalnej Skali Index w wyniku przeprowadzonej analizy statystycznej
stwierdzono poprawę funkcjonowania pacjentek w życiu codziennym po 2 tygodniach
stosowania terapii w porównaniu do okresu przed zastosowaniem terapii. Także po 3
miesiącach od zastosowania terapii utrzymywała się poprawa. w stosunku do okresu przed
zastosowaniem terapii.
W grupie, w której zastosowano PNF największa poprawa (znamienna statystycznie)
dotyczyła zmniejszenia intensywności bólu i podróżowania, a najmniejsza poprawa dotyczyła
zmiennej - chodzenie. W grupie PNF po 3 miesiącach utrzymały się wyniki uzyskane po 2
tygodniowej terapii dotyczące intensywności bólu i dolegliwości w pozycji stojącej.
Także w grupie T.MAN stwierdzono istotną statystycznie poprawę po 2 tygodniach
stosowania terapii, która utrzymała się także po 3 miesiącach od zastosowania terapii w
porównaniu do okresu sprzed terapii, za wyjątkiem zmiennej chodzenie. W porównaniu do
okresu przed terapią jakość wykonywanych czynności poprawiła się. Po 3 miesiącach od
zastosowania terapii utrzymywały się wyniki uzyskane po 2 tygodniach dotyczące
intensywności bólu, snu, samoobsługi, dźwigania oraz częstotliwości bólu.
W grupie PNF i T.MAN stwierdzono istotną różnicę pod względem wartości średnich
dla intensywności bólu. Pacjentki które miały intensywność bólu 4 punkty odniosły większą
korzyść w grupie PNF. W tej grupie także uzyskano większą poprawę w czynnościach życia
codziennego takich jak sen, samoobsługa, podróżowanie, praca, rekreacja, dźwiganie,
chodzenie, pozycja stojąca, a także zmniejszyła się intensywność i częstotliwość bólu.
Przy ocenie stopnia dysfunkcji kręgosłupa szyjnego przy pomocy Skali Oswestry
stwierdzono w obu grupach leczonych poprawę funkcjonowania pacjentów w życiu
codziennym w stosunku do funkcjonowania przed rozpoczęciem terapii. W grupie PNF
największą poprawę
stwierdzono dla zmiennej ból głowy, a najmniejszą dla zmiennej
samoobsługa. U badanych kobiet z grupy PNF utrzymały się wyniki po 3 miesiącach w
porównaniu do uzyskanych po 2 tygodniach zmiennych komfortu pracy, jazdy samochodem,
możliwości wykonywania fizycznej rekreacji. W grupie T.MAN. po 2 tygodniach
terapii największą poprawę obserwowano
dla zmiennej czytanie, a najmniejszą dla
intensywności bólu. U badanych kobiet z grupy T.MAM po 3 miesiącach utrzymywały się
wyniki dotyczące komfortu pracy, jazdy samochodem, czynności samoobsługowych, bólu
głowy i intensywności bólu. Grupy PNF i T.MAN istotnie różnią się pod względem wartości
średnich dla zmiennej samoobsługa, dźwiganie, czytanie, ból głowy, koncentracja, praca, jazda
samochodem, sen, rekreacja zarówno po 2 tygodniach jak i po 3 miesiącach. W grupie PNF
uzyskano jednak większą poprawę.
Wartości intensywności bólu wg Skali VAS zarówno w grupie PNF jak i w grupie
T.MAN wykazały istotne statystycznie zmiany we wszystkich badanych okresach. W obu
grupach kobiet zmniejszyły się dolegliwości bólowe zarówno w 2 tygodnie jak i w 3 miesiące
po terapii w stosunku do stanu przed leczeniem. Po 3 miesiącach w stosunku do 2 tygodni
terapii stwierdzono zwiększenie dolegliwości bólowych zarówno u pacjentek leczonych PNF
jak i T.MAN.
Kwestionariuszem Mc Gill potwierdzono także, że w obu grupach leczonych zmniejszył
się poziom odczuwania bólu w stosunku do okresu przed terapią. Po 3 miesiącach w stosunku
do stanu stwierdzanego 2 tygodnie po terapii, w obu grupach wystąpiło zwiększenie
odczuwania bólu, ale w grupie PNF wynosiło średnio 0,6 punktu, a w grupie T.MAN średnio
o 0,8 punktu.
Wykazano także poprawę ruchomości odcinka szyjnego, największą poprawę w grupie
PNF obserwowano dla zmiennej wyprost w stosunku do sytuacji sprzed leczenia, ale po 3
miesiącach zaobserwowano zmniejszenie ruchomości. U pacjentek z grupy T.MAN nie
wykazano poprawy ruchomości w kierunku zgięcia. Grupy PNF oraz T.MAN różnią się
względem wartości średnich dla zmiennej wyprost, zgięcie boczne w prawo, zgięcie boczne w
lewo, rotacja w lewo i w prawo po 2 tygodniach jak i po 3 miesiącach. W grupie PNF uzyskano
większą poprawę ruchomości w kierunku zgięcia, wyprostu, rotacji w lewo i prawo w
porównaniu do grupy T.MAN.
W grupie PNF stwierdzono poprawę u większej liczby pacjentek niż w grupie T.MAN.
W grupie PNF zmniejszyła się intensywność bólu u 95% pacjentek, podczas podróżowania
mniejsze dolegliwości bólowe zgłaszało także 95% pacjentek. W grupie T.MAN dolegliwości
bólowe zmniejszyły się podczas stania średnio u 58% pacjentek, 53% pacjentek uzyskało
spadek
częstotliwości
bólu
podczas
podróżowania.
Najmniej
badanych
kobiet z grupy PNF uzyskało poprawę dla wartości chodzenie (40%), natomiast w grupie
T.MAN poprawę obserwowano dla tej zmiennej tylko u 20% pacjentek.
Charakterystykę badanych grup oraz wyniki badań doktorant przedstawił w 12 tabelach
i na 61 wykresach.
W dyskusji doktorant konfrontuje swobodnie uzyskane wyniki z wynikami innych
autorów. Podkreśla najważniejsze aspekty swojej pracy potwierdzone uznanymi powszechnie
metodami statystycznymi. Rzetelnie oraz krytycznie prowadzona dyskusja świadczy o dobrym
merytorycznym przygotowaniu doktoranta.
W swojej rozprawie doktorant zamieścił 144 pozycji aktualnego i prawidłowo
dobranego piśmiennictwa, w tym polsko i angielskojęzycznego.
W oparciu o uzyskane wyniki doktorant sformułował trzy logiczne wnioski będące
odpowiedzią na stawiane cele rozprawy.
Korzystając z przywileju i obowiązku recenzenta pragnę zwrócić uwagę na pewne drobne
niedociągnięcia, których można uniknąć przy przygotowaniu pracy do druku.
Wykaz skrótów stosowanych w pracy doktorskiej umieszczony na początku pracy
ułatwiłby analizę doktoratu. Łatwiej byłoby orientować się w wykazie wykresów i tabel, które
nie zlewałyby się z opisem, gdyby nazwa wykres i tabela z numerem były zapisane
pogrubionym drukiem
Błędny jest numer punktu na stronie 80 powinno być „IV.6.1” jest „V.6.1”. Ponadto w
piśmiennictwie w pozycjach 1,11,12,15,17-19,23,26,29,30,32,35,37-39,43,46,48,53-54,6769,87,89 występują błędy.
Przedstawione przeze mnie uwagi absolutnie nie umniejszają wartości tej interesującej,
dobrze zaplanowanej i poprawnie zrealizowanej rozprawy.
W moim przekonaniu praca mgr Tomasza Maickiego w pełni spełnia wymogi stawiane
rozprawom na stopień doktora nauk o zdrowiu.
W związku z powyższym mam zaszczyt przedstawić Panu Dziekanowi i Wysokiej
Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytetu Jagiellońskiego
w Krakowie wniosek o dopuszczenie mgr Tomasza Maickiego do dalszych etapów przewodu
doktorskiego.
Dr hab.n.med
Henryka Mazur-Zielińska